PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA
Alamat: Jalan Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak

FORMULIR RUJUKAN GIZI

Yth.Teman Sejawat
................................... Mohon kontrol
selanjutnya penderita :
I. IDENTITAS UMUM
a. Nama Pasien : Jenis Kelamin : L/P
b. Tanggal Lahir/Umur :
c. Berat Badan : Panjang/Tinggi Badan :
d. IMT :
e. LILA :
f. Nama Ibu : Umur Ibu :
g. Pekerjaan Ibu :
h. Nama Ayah : Umur Ayah :
i. Pekerjaan Ayah :
j. Alamat Rumah :
k. Nomor HP :
II.RIWAYAT ANAK
a. Berat Badan Lahir :
b. Panjang Badan Lahir :
c. Pemberian Asi Eklusif :
Ya/Tidak
Alasan:
d. Mulai Umur diberi MPASI :
e. Status Imunisasi :
f. Tempat Persalinan :
Normal/Caesar g. Rutin di bawa ke Posyandu
: Ya/Tidak
h. Pola Makan Anak :

III. RIWAYAT PENYAKIT ANAK

a. Penyakit penyerta sekarang :
b. Sebutkan penyakit yang pernah diderita mulai dari lahir sampai sekarang
:
1.
2.
3.
IV. TERAPI GIZI YANG TELAH DIBERIKAN

V. CATATAN LAINNYA

Bogor,..........................

Pelaksana Gizi

NIP.