POLITEKNIK KESEHATAN ‘AISYIYAH BANTEN REVISI 2018

JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramat Watu

Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123

Nama :…………………………………………………………………………
NIM : ………………..........................................................................................
Tingkat/ Semester :………………………………………………………………………….
Tempat Praktek :………………………………………………………………………….

MANAJEMEN KEBIDANAN VARNEY PADA TUMBUH

KEMBANG (0 BULAN-2 TAHUN)
Tanggal Masuk/Jam :……………………………………………………

No. Register :…………………………………………………..

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama Anak :………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………
Nama Ayah / Ibu : ………………………………………………………
Pekerjaan Ayah/Ibu : ………………………………………………………
Penghasilan Keluarga : ………………………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………………………
No Hp Orang Tua :……………………………………………………….

B. ANAMNESA
1. Alasan Berkunjung
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

2. Riwayat Kehamilan
Usia Kehamilan :………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Keadaan Lahir : ………………………………………………………………….
Anak yang ke - : ………………………………………………………………….
BB Waktu lahir : ………………………………………………………………….
PB Lahir : ………………………………………………………………….
Kelainan : ………………………………………………………………….

3. Imunisasi Dasar

Jenis Imunisasi Waktu Pemberian

HB0
BCG
POLIO
PENTAVALEN
CAMPAK
IMUNISASI
LANJUTAN
(Umur 12 bln)

4. Riwayat Pemberian Kapsul Vitamin A

Ke- Tanggal di berikan Usia

5. Riwayat Pemberian Makan Sehat

 0 - 6 bulan : ……………………………………………………………
  6-12 bulan : ……………………………………………………………
 12 bulan keatas : ……………………………………………………………

AKADEMI KEBIDANAN `AISYIYAH BANTEN

Jl. Raya Cilegon Km. 8, DesaPejaten, Kramatwatu
Telp/Fax: (0254) 233309 / 233123

6. Riwayat Perkembangan : (Berdasarkan KMS)

 Gerakan Kasar :

 Gerakan Halus :

 Bahasa :

 Sosial Kemandirian :

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :……………………………………………………
2. Suhu : ……………………………………………………
3. Respirasi : ……………………………………………………
4. Nadi : ……………………………………………………
5. Tinggi Badan : ……………………………………………………
6. Berat Badan : ……………………………………………………
7. Lingkar Kepala : ……………………………………………………
8. Gigi :………………………………………………………………………
9. Gusi : ………………………………………………………………………
10. Rambut : ………………………………………………………………………
11. Leher : ………………………………………………………………………
12. Dada : Jantung : .......................................................................................
Paruparu :……………………………………………………….…
13. Abdomen : ………………………………………………………………………
14. Kulit : ………………………………………………………………………
15. Ekstremitas atas/bawah:…………………………………………………………
16. Anogentital (Atas Indikasi ) :

II. INTREPRETASI DATA / DIAGNOSIS

Diagnosis : Bayi/Anak Usia …….Bulan Dalam Keadaan sehat/gangguan tumbuh
kembang

Data Dasar :

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA

AKADEMI KEBIDANAN `AISYIYAH BANTEN
Jl. Raya Cilegon Km. 8, DesaPejaten, Kramatwatu
Telp/Fax: (0254) 233309 / 233123

V. PERENCANAAN

VI. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN

VII.EVALUASI