FORMULIR PELACAKAN KASUS GIZI BURUK

Puskesmas : Lipulalongo
I. IDENTITAS UMUM
a. Nama Balita : Jenis Kelamin :
b. Anake ke : Dari : Tanggal Lahir :
c. Berat bada actual : kg Panjang/tinggi badan : cm
d. LILA : cm
e. Nama Ibu : Umur ibu :
f. Pendidikan Ibu : Pekerjaan ibu :
g. Nama Ayah : Umur Ayah :
h. Pendidikan Ayah : Pekerjaan Ayah :
i. ALamat Rumah :
j. Gakin/Non Gakin :
II. RIWAYAT ANAK
a. Berat badan lahir : gram
b. ASI Eksklusif (ya/tidak :
c. Mulai umur berapa diberi Mp-ASI :
d. Status imunisasi :
e. Tempat persalinan :
f. Penolong persalinan :
g. Apakah anak rutin dibawa ke posyandu :
h. Bagaimana pola makan anak :
III. RIWAYAT PENYAKIT ANAK
a. Penyakit penyerta sekarang
b. Sebutkan penyakit yang pernah diderita mulai dari lahir sampai sekarang
1.
2.
3.
IV. POLA KONSUMSI
a. Sebutkan pola makan keluarga sehari-hari :
- Bahan makanan pokok : /hari - sayur : /hari
- Lauk hewani : /hari - buah : /hari
- Lauk nabati : /hari
b. Apakah ada indikasi perubahan pola makan dari biasanya :
SEMULA SEKARANG
1. Frekuensi makan : :
2. bahan makanan pokok : :
3. Jumlah yang dimasak : :
4. Kualitas Lauk : :
5. Perkembangan D/S : :
6. Perkembangan N/D : :
7. Perkembangan BGM : :
V. KONDISI ANTROPOMETRI KLINIS
HASIL KONFIRMASI
No KRITERIA
YA TIDAK
1. INDIKASI FISIK-KLINIS:
- BB/TB <-3 SD
- BB/TB <-2 SD s.d – 3 SD
- Terlihat sangat kurus
- Adanya edema diseluruh tubuh
- Adanya edema di punggung kaki/tangan
- LILA <11,5 cm untuk anak 6-59 bln
2. INDIKASI MEDIS :
- Anoreksia
- Pneumonia berat
- Anemia berat
- Dehidrasi berat
- Demam tinggi
- Penurunan kesadaran
- Penyakit lainnya……….
3. NILAI Z-SCORE
- BB/TB : …………………
- BB/U : ………………….
- TB/U : ………………….
- LILA/U: ………………….