CHECKLIST PELACAKAN BALITA GIZI BURUK

Nama KK :
Alamat :
I. DATA KELUARGA
Nama Balita :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
BB/PB lahir :
IMD : Ya /tidak

Nama Ibu :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
G/P/A :
Kontrasepsi yg digunakan :
Tempat px hamil :
Penolong persalinan :

Nama ayah :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Apakah anak terlihat normal sewaktu lahir? (misal : langsung menangis)
2. Riwayat kehamilan ibu?
3. Apakah anak pernah mengalami sakit selama kurun waktu <12 bulan? Sakit apa ?
4. Sudah berobat kemana?
5. Terapi apa yang diberikan?
6. Sudah dinyatakan sembuh atau belum?
7. Berapa jumlah ART?
8. Apakah ada anggota keluarga yang menderita TBC/ penyakit menular atau penyakit
lainnya?
9. Jika anak sakit apa yang Anda lakukan?
10. Anak pernah opname di RS? Sakit apa?
III. POLA ASUH
1. Siapa yang mengasuh anak?
2. Apakah anak minum ASI?
3. Apakah anak mendapat ASI Eksklusif?
4. Jika tidak ASI Eksklusif, apa alasannya?
5. Kapan anak mulai diberikan MPASI ?
6. Makanan apa yang diberikan sehari-hari?
7. Apakah anak mendapat imunisasi lengkap?
8. Apakah anak selalu dibawa ke Posyandu? Jika tidak mengapa?
9. Apakah anak ada gangguan tumbang? (lihat KMS) Sejak kapan?
IV. LINGKUNGAN
1. Rumah layak huni? (perhatikan ventilasi, lantai, SPAL, tempat sampah, PHBS dll)
2. Sumber air untuk MCK?
3. Sumber air minum
4. Ada jamban keluarga?
5. Jarak rumah dengan kandang?
V. KEPEMILIKAN DOKUMEN KELUARGA
1. Punya KK?
2. Punya KTP?
3. Peserta BPJS? No : ……………………………
4. Punya AKTE Kelahiran?
5. Foto copy buku KIA
6. Punya buku nikah?

VI. HASIL PENGUKURAN ANTROPOMETRI

BB :
TB :
LILA :
LIKA :
Status Gizi :

Demak, …………………………………………
Petugas,
1. …………………………………………………
2. …………………………………………………