Revisi Ke : 01
Berlaku Tgl :
Petugas membuat
Petugas membuat
Petugas tindak lanjut dari
rencana tindak lanjut
melakukan pelayanan kesehatan
dari pelayanan
evaluasi
kesehatan
NO Pertanyaan Ya Tidak
JUMLAH
CR : ∑ YA / YA + TIDAK X 100 %
(………………………..)