SURAT PERNYATAAN TIDAK DILAKUKAN SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL

Saya yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini

Nama :

SIP :

Jabatan :

Menyatakan Bahwa :

Nama Bayi :

Tanggal Lahir :

No Rekam Medik :

Nama Ibu :

Tidak dapat dilakukan Skrining Hipotiroid Kongenital dengan alasan :

1. Bayi Tidak dimungkinkan diambil sampel SHK dibuktikan dengan surat keterangan Tenaga Kesehatan
yang merawat
2. Daerah dengan akses suliy ( Interval Pengambilan sampel hingga laboratorium 14 Hari Atau Lebih ,
bencana , sumber daya terbaatas ( tidak memiliki dokter atau perawat ATLM )

( LINGKARI SALAH SATU )

Mengetahui ………………………23

Petugas RS Orang Tua / Wali

………………………… …………………………………