Lampiran 1.

Contoh formulir penolakan (dissent consent/refusal consent)

KOP KAB/KOTA MASING MASING

PERNYATAAN PENOLAKAN SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Ibu :
Nama Ayah :

Orangtua/wali dari :
Nama Bayi :

Jenis kelamin: L / P :

Tanggal lahir:
No.Rekam Medik :
Menyatakan : Tidak mengizinkan dilakukan Skrining Hipotiroid
Kongenital terhadap bayi kami.

Dengan alasan :

Apabila ternyata di kemudian hari bayi kami menderita hipotiroid kongenital

dan mengalami cacat mental, maka kami menerima segala konsekuensi dari hal
tersebut.

Mengetahui Orang Tua/Wali

Petugas Kesehatan