PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT.RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH IBU DAN ANAK PERTIWI
Jln. Jend. Sudirman Nomor 14 Telepon ( 0411 ) 3616134 Fax. 3612242
MAKASSAR 90113

Pernyataan Penolakan terhadap Tes Skrining Hipotiroid Kongenital

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Ibu :
Nama Ayah :
Orang tua/wali :
Nama Bayi :
Janis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tanggal Lahir :
No. Rekam Medik :

M E N Y A T A K A N:

Tidak mengizinkan dilakukan Uji saring Hipotiroid Kongenital terhadap bayi kami
Dengan alasan :

Apabila ternyata dikemudian hari bayi kami menderita hipotiroid kongenital dan mengalami cacat
mental, maka kami menerima segala konsekuensi dari hal tersebut.

Makassar,…………………….20..
Orang Tua/Wali

( )

Mengetahui,
Petugas RS

( )