STUDENT PARTNERSHIP FOR HEALTHY MOM AND BABY

GELIAT AIRLANGGA
GErakan peduLi Ibu dan Anak sehaT Universitas Airlangga
berbasis Keluarga dan Masyarakat

LOGBOOK PENDAMPING
<<Surya Agustin>>
<<7220009>>
Disusun Oleh :
Tim Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Puskesmas Kota Surabaya
Tim Geliat UNAIR (Healthy Mom and Baby)
2021
 IDENTITAS PENDAMPING

Nama : Surya Agustin

NIM : 7220009

No. HP (WA) : 081216801818

Email : suryaagustin5271@gmail.com

Mahasiswa / Alumni : Mahasiswa

Nama Institusi Pendidikan : Universitas Pesantren Tinggi Darul ‘Ulum Jombang

Fakultas : Fakultas Ilmu Kesehatan

Program Studi/Jurusan : DIII Kebidanan

Alamat Instansi : Komplek Ponpes Darul Ulum, Wonokerto Selatan, Rejoso, Kec Peterongan Jombang

Alamat KTP : Dsn. Mojosari 004/001 Ds. Sumbersari Megaluh Jombang

Alamat Domisili : Dsn. Mojosari 004/001 Ds. Sumbersari Megaluh Jombang

Nama Puskesmas : Puskesmas Mayangan

Kelurahan : Mayangan
 CONTACT PERSON

Puskesmas : Puskesmas Mayangan

Rumah Sakit Rujukan (jika ada) : RSUD Jombang

Contact Person Nama Nomor Telepon Alamat

BIKOR (Bidan Koordinator) Yuni Widaryanti, S.Tr.Keb., 081235754035 Sumbermulyo
Bd
BIKEL (Bidan Kelurahan) Mursyidatun Nisa’, 085748316669 Mayangan
A.Md.Keb.
KADER
 IDENTITAS IBU HAMIL YANG DIDAMPINGI

Tanggal awal pendampingan : 05-02-2023

Nama ibu : Farida Rustafiyah
Usia ibu : 39 tahun
Pekerjaan ibu : Tidak bekerja
Pendidikan terakhir ibu : SMA
No. HP / WA : 085745738403
No.KTP ibu : 3517136602820002
No.KK ibu : 3517191204010007
Pembiayaan : Umum
Nama suami : Kariyono
No. HP/ WA suami : 085733292457
(Jika no ibu/suami tidak dapat dihubungi)
No. HP/ WA darurat :-
Alamat domisili : Dsn Murong Santren Ds Mayangan Kec Jogoroto Kab Jombang
Alamat KTP : Dsn Murong Santren Ds Mayangan Kec Jogoroto Kab Jombang
Kehamilan ke- :2
UK saat mulai didampingi : 36 minggu
HPHT : 24-05-2022
Taksiran persalinan : 01-03-2023
Status risiko : 14 (Risiko sangat tinggi)
Risikorendah Risikotinggi Risiko sangat tinggi
 KEGIATAN PENDAMPINGAN
NAMA IBU HAMIL : Farida Rustafiyah

NO OUTPUT KEGIATAN KET (YA/TIDAK)

A. PENDAMPINGAN IBU HAMIL
1 Ibu hamil memiliki buku KIA Ya
2 Ibu hamil membaca buku KIA Ya
3 Ibu hamil memahami isi buku KIA Ya
4 Ibu hamil melaksanakan apa yang seharusnya dilaksanakan Ya
5 Ibu hamil memiliki nomor telepon pendamping Ya
6 Rumah ibu hamil terpasang stiker P4K Ya
7 Ibu hamil periksa hamil ke petugas kesehatan tepat waktu Ya
8 Ibu hamil mengenal tanda bahaya kehamilan Ya
9 Ibu hamil mengetahui faktor risiko pada kehamilannya Ya
10 Ibu hamil memiliki jaminan kesehatan (jika tidak, sebutkan alasan) Tidak
11 Ibu hamil dan suami/keluarga telah merencanakan tempat persalinan Ya
12 Ibu hamil dan suami telah merencanakan calon pendonor danah Ya
13 Ibu hamil dan suami telah merencanakan kendaraan yang akan dipakai menuju sarana kesehatan Ya
 14 Ibu hamil dan suami telah merencanakan jenis KB setelah melahirkan Ya
15 Ibu hamil sudah minum vitamin yang mengandung zat besi (Fe) secara rutin Ya
16 Bila ibu hamil perlu dirujuk, maka : Tidak
a. Ibu hamil datang ke tempat rujukan
b. Pihak puskesmas (Bikel/Bikor) mengetahui hasil rujukan
17 Ibu hamil dan suami telah merencanakan dan memahami Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Ya
18 Ibu hamil dan suami telah merencanakan dan memahami tentang ASI Eksklusif Ya
19 Ibu hamil melakukan kunjungan kehamilan sesuai standar minimal, yakni 1 kali pada TM 1, 2 Ya
kali pada TM 2, 3 kali pada TM 3
B. PENDAMPINGAN IBU BERSALIN DAN BAYI BARU LAHIR
1 Ibu bersalin di fasilitas kesehatan Ya
2 Pihak puskesmas (Bikel/Bikor) mengetahui kondisi ibu bersalin dan bayinya Ya

3 Data Pasca Persalinan

Kondisi Ibu : Sehat
Kondisi Bayi : Sehat
Cara Persalinan : Normal
Berat Lahir Bayi : 2760 gram
Panjang Badan Bayi : 49 cm
Jenis Kelamin : Perempuan

C. PENDAMPINGAN IBU NIFAS

 1 Ibu nifas mendapatkan Vitamin A sebanyak 2 kali Tidak
2 Ibu nifas periksa ke petugas kesehatan tepat waktu Ya
3 Ibu nifas telah menggunakan kontrasepsi Ya
4 Ibu nifas telah melakukan kunjungan standar minimal yaitu 4 kali selama masa nifas Ya
D. PENDAMPINGAN BAYI
1 Bayi periksa sesuai jadwal Ya
2 Ibu/keluarga memahami tanda bahaya pada bayi Ya
3 Bidan puskesmas mengetahui tanda bahaya pada bayi (jika terdapat tanda bahaya) Ya
4 Bayi telah mendapatkan imunisasi lengkap sesuai usia Ya
5 Bayi telah mendapatkan IMD saat kelahiran Ya
6 Bayi telah mendapatkan ASI eksklusif Ya
KEGIATAN CAPACITY BUILDING*

KEGIATAN RUJUKAN*
*Kegiatan Capacity Building dan Rujukan mohon ditambahkan sendiri sesuai dengan kebutuhan di wilayah puskesmas masing - masing.
 URAIAN KEGIATAN PENDAMPINGAN
NAMA IBU HAMIL : Farida Rustafiyah

Tanggal/ Metode kunjungan

Poin
bulan/ (Kunjungan rumah
Kegiatan Hasil Kegiatan (diisi oleh
tahun /pendampingan ke
pembimbing)
mendampingi faskes/online)
05-02-2023 Perkenalan, penjelasan kegiatan, pendampingan Ibu dan pendamping saling mengenal dan bersedia Pendampingan ke faskes
pemeriksaan ANC bekerja sama
Ibu dan janin dalam kondisi baik

12-02-2023 Pendampingan pemeriksaan ANC Ibu dan janin dalam kondisi baik, namun janin dalam Pendampingan ke faskes
posisi sungsang

19-02-2023 Pendampingan pemeriksaan ANC Ibu dan janin dalam kondisi baik, namun janin dalam Pendampingan ke faskes
posisi sungsang

20-02-2023 Pendampingan persalinan Ibu melahirkan bayinya secara spontan, tanpa Pendampingan ke faskes
penyulit, tanpa adanya laserasi jalan lahir, bayi lahir
langsung menangis

21-02-2023 Pendampingan kunjungan nifas dan neonatus Ibu tidak mempunyai keluhan, ibu dalam kondisi baik Pendampingan ke faskes
Bayi menyusu kuat

26-02-2023 Pendampingan kunjungan nifas dan neonatus Ibu tidak mempunyai keluhan, ibu dalam kondisi baik Pendampingan ke faskes
Bayi menyusu kuat

06-03-2023 Pendampingan kunjungan nifas dan neonatus Ibu tidak mempunyai keluhan, ibu dalam kondisi baik Pendampingan ke faskes
Bayi menyusu kuat

08-03-2023 Pendampingan imunisasi Bayi mendapat imunisasi BCG Pendampingan ke faskes

06-04-2023 Pendampingan kunjungan nifas, pemberian konseling Ibu telah pulih sepenuhnya, ibu memilih KB suntik 3 Pendampingan ke faskes
KB dini bulan
 LAMPIRAN
(Dokumentasi Kegiatan Pendampingan)
 LEMBAR KONSULTASI
Tanggal/
Tanda Tangan Pembimbing
bulan/ Hasil Konsultasi
Klinik/Akademik
tahun
28-02-2023 Lanjutkan pendampingan
Fasilitasi ASI eksklusif

25-03-2023 Ingatkan untuk imunisasi, atau berkunjung bila ada keluhan

03-05-2023 Berikan KIE tentang KB