Lembar Permohonan Sebagai Partisipan Penelitian

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : apt. Dr. Muhammad Anshari, S.Si., MM
NIK : 01 15101967 197 004 018
Alamat : Jl. Sutoyo S Kompek Wildan Rt. 2 Banjarmasin
.
Adalah Ketua TIM Penelitian Hibah BKKBN Provinsi Kalimantan Selatan yang
melakukan penelitian dengan judul “Studi Kasus Praktik Baik dalam Percepatan
Penurunan Stunting Di Kampung Keluarga Berkualitas Provinsi Kalimantan Selatan”.
Saya memohon kesediaan ibu/ bapak untuk menjadi peserta pada penelitian ini dan
jujur dengan apa yang ibu ketahui tanpa ada paksaan dan pengaruh dari orang lain.
Keterlibatan ibu/ bapak dalam penelitian ini sangat membantu keberlangsungan
penelitian saya. Saya menjamin kerahasiaan data yang ibu/ bapak berikan. Saya
mengucapkan terimakasih.

Banjarmasin, .................................. 2023

Hormat Saya,

(apt. Dr. Muhammad Anshari, S.Si., MM)

 Lembar Persetujuan Menjadi Informan (Informed Consent)

Dalam rangka penelitian, maka dengan segala kerendahan hati peneliti

memerlukan bantuan serta partisipasi saudara(i) untuk memberikan keterangan/
jawaban. Penelitian ini digunakan untuk kepentingan HIBAH yang diberikan oleh
BKKBN Provinsi Kalimantan Selatan dengan judul: “Studi Kasus Praktik Baik dalam
Percepatan Penurunan Stunting Di Kampung Keluarga Berkualitas Provinsi Kalimantan
Selatan”. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Kode Informan :
Umur :
Menyatakan Bahwa
1. Dengan sukarela setuju untuk memberikan informasi yang diperlukan dalam
penelitian tersebut dengan catatan bila suatu waktu saya merasa dirugikan,
maka saya akan membatalkan surat persetujuan ini.
2. Saya memahami bahwa penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Praktik Baik
dalam Percepatan Penurunan Stunting Di Kampung Keluarga Berkualitas
Provinsi Kalimantan Selatan.
3. Saya mengerti bahwa risiko yang mungkin terjadi sangat kecil. Saya juga berhak
untuk menghentikan keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada hukuman
sanksi apapun
4. Saya mengerti bahwa kerahasiaan dalam penelitian ini dijamin. Semua berkas
yang mencantumkan identititas partisipan hanya digunakan untuk keperluan
pengolahan data dalam bentuk inisial.

Banjarmasin, .................................. 2023

Partisipan Peneliti

(........................................................) (apt. Dr. M. Anshari, S.Si., MM)

 KUISIONER PENELITIAN TENTANG
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERCEPATAN PENURUNAN
STUNTING DI KAMPUNG KELUARGA BERKUALITAS
DI PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

Kode Informan :
Umur :
Nama Desa. :

Pilihlah jawaban yang sesuai kondisi anda dengan memberikan tanda ceklist () pada
salah satu jawaban yang sesuai…

NO Variabel Definisi Penilaian

Variabel Terikat
1 Stunting Stunting ialah keadaan balita Stunting Tidak
dengan tinggi badan atau stunting
berat badan yang tidak sesuai
umurnya
Variabel Bebas
2 Letak Geografis Karakteristik daerah tempat Lahan Daratan
tinggal saat survei dilakukan basah
3 Status Perkawinan Status perkawinan responden Cerai hidup Cerai mati Menikah
saat survei dilakukan
4 Pendidikan Ibu Jenjang sekolah fortal tertinggi Tidak tamat Tamat SMP Tamat
yang diselesaikan/ditamatkan SD dan SMA/PT
ibu tamat SD
5 Pendidikan Ayah Jenjang sekolah fortal tertinggi Tidak tamat Tamat SMP Tamat
yang diselesaikan/ditamatkan SD dan SMA/PT
ayah tamat SD
6 Status Bekerja Ibu Status bekerja ibu sebelum Tidak Bekerja
Sebelum melahirkan bekerja
Melahirkan
7 Status Bekerja Ibu Status bekerja ibu saat ini Tidak Bekerja
Saat Ini bekerja
8 Status Bekerja Status bekerja ayah sebelum Bidang Bidang non
Ayah Sebelum memiliki anak pertanian pertanian
Memiliki Anak
9 Status Bekerja Status bekerja ayah saat ini Bidang Bidang non
Ayah saat ini pertanian pertanian
10 Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan Ibu Ada Tidak ada
Ibu Sebelum Hamil Sebelum Hamil gangguan
kesehatan
11 Lila Lingkar lengan atas ibu < 23,5 cm ≥ 23,5 cm
sebelum hamil
12 Riwayat gizi ibu Riwayat gizi ibu selama hamil Tidak Tercukupi
selama hamil tercukupi
13 Riwayat gizi ibu Riwayat gizi ibu selama Tidak Tercukupi
selama menyusui menyusui tercukupi
14 Pemeriksaan Responden selama hamil Tidak Memeriksaka
selama hamil memeriksakan kehamilannya n
15 Tempat Tempat resonden Belum Faskes Faskes
memeriksakan memeriksakan kehamilan faskes puskesmas bidan/klini
kehamilan k/RS
16 Tempat melahirkan Tempat saat melahirkan anak Bukan Faskes Faskes
terakhir faskes puskesmas bidan/klini
k/RS
17 Jenis kelamin anak Jenis kelamin anak yang Laki-laki Perempuan
beresiko stunting
18 BBLR Berat Badan Lahir Rendah BBLR (< Tidak BBLR
(BBLR) yaitu berat badan bayi 2500 gr) (> 2500 gr)
saat dilahirkan
19 Premature Usia kehamilan anak saat <37 minggu ≥ 37 minggu
dilahirkan
20 Status gizi anak Status gizi anak kedua Gizi buruk Gizi kurang Gizi baik
baik
21 ASI Eksklusif Riwayat ASI Eksklusif asupan ASI non ASI eksklusif
yang sangat berarti karena ASI eksklusif (< (> 6 bulan)
memiliki kandungan yang 6 bulan)
sangat bagus bagi kesehatan
anak
22 Kemiskinan Kemiskinan berdasarkan data Miskin Tidak miskin
karakteristik perumahan dan
kepemilikan barang, jenis
sumber air minum, fasilitas
toilet, dan karakteristik lain
yang terkait dengan status
sosio-ekonomi rumah tangga
(pengklasifikasian dan
perhitungan indeks telah
dilakukan oleh BPS dan Macro
Internasional)
23 Status imunisasi Riwayat yang dilakukan Tidak Lengkap
meningkatkan ketahanan lengkap
terhadap penyakit infksi lewat
pembentuk antibody
24 Usia kawin pertama Usia kawin pertama yang Perkawinan Bukan
ibu dialkukan oleh ibu (batasan anak (< 18 perkawinan
usia anak merujuk UU tahun) anak (≥ 18
perlindungan anak No. 35 tahun)
Tahun 2014)
25 Riwayat morbiditas Riwayat tingkat derajat Tidak punya Punya
kesehatan masyarakat riwayat riwayat
26 MP-ASI Pemberian MP-ASI oleh < 6 bulan > 6 bulan
responden dari bayi umur 6
bulan
27 Masa penyapihan Lama masa pemberian ASI < 2 tahun 2 tahun
responden terhadap anaknya
28 Suntik tetanus Responden melakukan suntik Tidak Lengkap
tetanus sebelum menikah lengkap
29 Pola asuh Pola asuh orang tua dalam Tidak diasuh Diasuh ibu
 pemberian asupan gizi untuk ibu
anaknya, memberikan
perhatian, dukungan, memiliki
perilaku baik terutama saat
pemenuhan gizi
30 Akses makanan Akses anak baduta terhadap Tidak Terakses
bergizi makanan bergizi terakses
31 Pengetahuan ibu Pengetahuan ibu tentang gizi Tidak tahu Tahu
tentang gizi anak sesuai perkembangan
usia anak baduta
32 RTLH Kondisi rumah yang ditempati Tidak layak Layak huni
oleh responden huni
33 Jamban yang layak Kondisi jamban yang Jamban Jamban
digunakan responden tidak layak layak
sekeluarga
34 Air bersih Kondisi air bersih yang Air tidak Air layak
digunakan responden layak
sekeluarga
35 Adat istiadat Adat yang masih dipercaya Mengikuti Mengikuti
dalam pengasuhan anak adat lama perkembang
an jaman
36 Perilaku merokok Ada anggota keluarga yang Ada Tidak ada
merokok
37 Kehadiran Kehadiran responden untuk Tidak rutin Rutin
posyandu mengunjungi posyandu
38 Kepemilikan Jaminan kesehatan yang Tidak Memiliki
jaminan kesehatan dimiliki oleh responden untuk memiliki
menunjang kesehatan
39 Sanitasi Perilaku buang air besar BABS No BABS

40 Usia persalinan Usia responden saat memiliki < 20 tahun 20-35 tahun
pertama anak pertama kali dan > 35
tahun
41 Usia saat Usia responden saat memiliki < 20 tahun 20-35 tahun
persalinan anak anak balita yang dimiliki saat dan > 35
balita survey dilakukan tahun
42 Jumlah anak lahir Jumlah anak lahir hidup yang ≤ 2 anak > 2 anak
hidup dimiliki keluarga
43 Jarak kelahiran Jarak kelahiran antar anak < 3 anak > 3 anak
antar anak yang terakhir dengan
sebelumnya
44 Pemakaian Status pemakaian kontrasepsi Tidak Memakai KB
kontrasepsi ST responden saat survey memakai KB
dilakukan
45 Kesehatan Adanya dampak atau Ada Tidak ada
reproduksi gangguan pada kesehatan
reproduksi responden
46 Ahli gizi Di puskesmas desa/kelurahan Tidak ada Ada
ada ahli gizi
47 Akses layanan Jarak tempuh dari rumah Jauh Dekat
kesehatan menuju layanan kesehatan
48 Akses layanan Askses layanan ibu dan bayi Tidak ada Ada
antenatal care saat antenatal care
49 Akses layanan Akses layanan ibu dan bayi Tidak ada Ada
postnatal care postnatal care
50 Pandemi COVID-19 Dampak pandemic terhadap Terdampak Tidak
kesejahteraan keluarga kesejahtera terdampak
annya
51 Sosialisasi dari TPK Pernah diberi sosialisasi terkait Tidak Pernah
stunting oleh TPK pernah
52 Keberadaan Keberadaan Program Dapur Belum ada Tahap Ada
Program Dashat Sehat Atasi Stunting di perencanaan
Kampung KB
53 Program BAAS Keberadaan Program Belum ada Tahap Ada
Bapak/Bunda Asuh Anak perencanaan
Stunting di Kampung KB