PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTANTIMUR PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A. WAHAB SJAHRANIE RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A. WAHAB SJAHRANIE
Jl. Dr. Soetomo Telp.738118 (Hunting Sistem) Fax. 741793 Jl. Dr. Soetomo Telp.738118 (Hunting Sistem) Fax. 741793
S A M A R I N D A 75123 S A M A R I N D A 75123

Pernyataan penolakan terhadap tes skrining hipotiroid kongenital

Pernyataan penolakan terhadap tes skrining hipotiroid kongenital
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a ibu :
Nama ibu :
Nama ayah :
Nama ayah :
Orangtua/wali dari :
Orangtua/wali dari :
Nama bayi : Jenis kelamin: L/P
Nama bayi : Jenis kelamin: L/P
Tanggal lahir :
Tanggal lahir :
No. Rekam Medik :
No. Rekam Medik :
Menyatakan :Tidak mengizinkan dilakukan Uji Saring Hipotiroid Kongenital
Menyatakan : Tidak mengizinkan dilakukan Uji Saring Hipotiroid Kongenital
terhadap bayi kami
terhadap bayi kami
Dengan alasan :
Dengan alasan :
Apabila ternyata di kemudian hari bayi kami menderita hipotiroid kongenital dan mengalami
Apabila ternyata di kemudian hari bayi kami menderita hipotiroid kongenital dan mengalami
cacat mental, maka kami menerima segala konsekuensi dari hal tersebut.
cacat mental, maka kami menerima segala konsekuensi dari hal tersebut.
Mengetahui, Samarinda, ....................20....
Mengetahui, Samarinda, ....................20....
Petugas Faskes Orang Tua / Wali
Petugas Faskes Orang Tua / Wali

(.............................) (..............................)
(.............................) (..............................)