KLINIK PRATAMA TRIANA NUR II

Rawat Jalan Umum dan Bersalin

Jalan Margo Santoso RT 19 Sangatta Utara Kabupaten
Kutai Timur (75611)
No. Telp : 0549-2025364 / No. Hp : 082251870720

No. / SKR / KTN/ / 2024 Sangatta, 2024

Yth. Dokter : ………………………………………….

Di RS :…………………………………………..
Mohon pemeriksaan dan Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,
Nama :…………………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………………..
Umur :…………………………………………..
No. Telp :…………………………………………..
Alamat Rumah :…………………………………………..
Anamnesa
Keluhan :
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………......................
Pemeriksaan Fisik :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………......
Diagnosa Sementara :
………………………………………………………………………………………………
Therapy.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon kerja samanya atas surat rujukan ini.
Atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

dr. Shafira Alifiana Andini

SIPD: 503/097/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPD/IX/2022