KLINIK PRATAMA

TRIANA NUR
Rawat Jalan Umum dan Bersalin
Jalan Margo Santoso RT 19 Kec. Sangatta Utara kab. Kutai Timur (75683)

Pernyataan Persetujuan Dilakukan

Hipotiroid Kongenital

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Ibu :

Nama Ayah :

Orangtua/Wali dari :

Nama Bayi :

Jenis Kelamin: L / P :

Tanggal Lahir :

No. Rekam Medik :

Setelah saya mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya tentang prosedur, tujuan, dan resiko dari tindakan

medik atau pengobatan yang akan dilakukan, dengan ini saya memberikan persetujuan atau ijin untuk dilakukan

pengobatan ataupun tindakan Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK) pada bayi saya.

Persetujuan ini saya berikan dalam keadaan sehat tanpa pemaksaan dari pihak manapun, untuk itu saya tidak akan

menuntut atas tindakan atau pengobatan medik yang telah dilakukan sesuai dengan standar operasional Prosedur.

Sangatta, ....................2023

Mengetahui,

Petugas Faskes Saksi Orang Tua / Wali

(.............................) (.....................................) (..............................)

 KLINIK PRATAMA
TRIANA NUR
Rawat Jalan Umum dan Bersalin
Jalan Permai Raya RT 19 Kec. Sangatta Utara kab. Kutai Timur (75683)

Pernyataan Penolakan Dilakukan

Hipotiroid Kongenital

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Ibu :

Nama Ayah :

Orangtua/Wali dari :

Nama Bayi :

Jenis Kelamin: L / P :

Tangga Lahir :

No. Rekam Medik :

Menyatakan : Tidak mengizinkan dilakukan Uji Saring Hipoteroid Kongenital (SHK) terhadap bayi kami.

Dengan Alasan :

Apabila dikemudian hari bayi kami menderita Hipoteroid Kongenital ataupun mengalami cacat mental, maka

kami menerima segala konsekuensi dari hal tersebut dan tidak akan menutut apapun.

Sangatta, ....................2023

Mengetahui,

Petugas Faskes Saksi Orang Tua / Wali

(.............................) (.....................................) (..............................)

 KLINIK PRATAMA
TRIANA NUR
Rawat Jalan Umum dan Bersalin
Jalan Permai Raya RT 19 Kec. Sangatta Utara kab. Kutai Timur (75683)

Pernyataan Tidak Dilakukan Skrining

Hipotiroid Kongenital

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Nur Helmawati

NIP :-

Pangkat/Golongan :-

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab SHK

Menyatakan Bahwa :

Nama Bayi : By. Ny. Desi Rizka Aulia

Tanggal Lahir : 06 November 2023

No. Rekam Medik : 40732-KTN

Nama Ibu : Ny. Desi Rizka Aulia

Tidak dapat dilakukan Skiring Hipotiroid Kongenital dengan alasan (Lingkaran/pilih salah satu atau lebih

kondisi yang sesuai) :

1. Bayi tidak dimungkinkan untuk diambil sampel SHK dibuktikan dengan surat keterangan tenaga kesehatan yang

merawat.

2. Daerah dengan akses sulit (Interval waktu Antara pengambilan sampel hingga sampai dilaboraturium rujukan dari

14 hari), bencana dan atau dengan sumber daya terbatas (Tidak memiliki dokter atau bidan atau perawat atau ahli

Teknologo Laboraturium Medik (ATLM).

3. Kertas Saring dari Dinas Kesehatan Kosong dibuktikan dengan surat keterangan dari Dinas Kesehatan.

Sangatta, ....................2023

Mengetahui,

Petugas Faskes Orang Tua / Wali

(.............................) (..............................)
 KLINIK PRATAMA
TRIANA NUR
Rawat Jalan Umum dan Bersalin
Jalan Permai Raya RT 19 Kec. Sangatta Utara kab. Kutai Timur (75683)
No. Hp. 0822 5187 0720

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Shafira Alifiana Andini

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab SHK

Menyatakan Bahwa :

Nama Bayi : By. Ny. Rika Rahim

Tanggal Lahir : 25 Oktober 2023

Jenis Kelamin : Laki-laki

No Rekam Medik : 30132-KTN

Diagnosa : Asfiksia Berat

Tidak dapat dilakukan Skrining Hipoteroid Kongenital karena bayi tidak dimungkinkan untuk

diambil SHK.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sangatta, 25 Oktober 2023

Dokter Pemeriksa
 dr. Shafira Alifiana Andini

KLINIK PRATAMA
TRIANA NUR
Rawat Jalan Umum dan Bersalin
Jalan Margo Santoso RT 19 Kec. Sangatta Utara kab. Kutai Timur (75683)
No. Hp. 0822 5187 0720

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Shafira Alifiana Andini

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab SHK

Menyatakan Bahwa :

Nama Bayi : By. Ny. Andi Dwi Ayu Putri

Tanggal Lahir : 09 September 2023

Jenis Kelamin : Laki-laki

No Rekam Medik : 29458-TN

Diagnosa : PJB (Congenatal Malformation Of Heart Unspecified)

Tidak dapat dilakukan Skrining Hipoteroid Kongenital karena bayi tidak dimungkinkan untuk

diambil SHK.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sangatta, 10 September 2023

Dokter Pemeriksa

dr. Shafira Alifiana Andini

SIPD:503/097/DPMPTSP-PPNP/SDMNAKES-SIPD/IX/2022