KEMENTERIAN KESEHATAN RI No.

RM : 00923874
Nama : HAFIZ AL MUSTOFA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN Jenis Kelamin : L
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK MEDAN Tanggal Lahir : 12/02/2015
Jl. Bunga Lau No. 17 - Medan Tuntungan Km.12 - MEDAN
Telp. (061) 836-4581 Faks. 061-8360255
MEDAN - 20136

FORMULIR EVALUASI LANJUT

Tanggal : 11/05/2024 Jam : 15:48
EVALUASI DAN TATALAKSANA
Waktu I. Evaluasi Lanjut (diisi oleh dokter) II. Diagnosis Kerja (diisi oleh dokter)
15:48:02 Keluhan utama: Nyeri kepala Severe headache ec dd Tension type headache
Telaah:
- Hal ini dialami pasien sejak 2 bulan ini, memberat dalam 1 hari ini, terasa berat
diseluruh kepala, nyeri, berisifat hilang timbul, nyeri terasa seperti diikat. jika muncul
nyeri kepala hebat diserta demam dan muntah
- demam saat ini tidak ada. Riwayat demam sebelumnya dijumpai tadi pagi, suhu
mencapai 39 C. Keluhan demam naik turun dirasakan jika nyeri kepala kambuh
- pandangan silau jika terkena cahaya juga dialami pasien jika nyeri kepala kambuh III. Tindak Lanjut (diisi oleh dokter)
- Gangguan berjalan , atauoun gangguan penglihatan disangkal
- ⁠Kejang tidak ada
- ⁠Penurunn kesadaran tidak ada
- riwayat kejang sebelumya disangkal,
- riwayat trauma kecelakaan, diakui ibu pasien saat usia 4 tahun. kekuhasetelah
kejadaina tidak ada - Rawat inap dengan DPJP Neurologi
- BAK dan BAB dalam batas normal - IVFD NaCL 0,9% 20 cc/ jam
- pasien sebelumnya sudah penah dirawat inap di RS luar dengan keluhan yang sama, - ⁠ Parasetamol 250 mg (K/P jika nyeri )
namun kelihan muncul Kembali.

O : BB: 22 kg
TB: 132,5 kg
BB/U: 88%
TB/U: p25-50
BB/TB: 80% IV. Kebutuhan Edukasi (diisi oleh dokter)
Sensorium: compos mentis
Mata: reflek cahaya (+/+), pupil isokor 2 mm / 2mm, conj. Palpebra pucat
T: 36,8 C
Dada: simetris fusiformis, tanpa retraksi
HR: 96 kali/menit, regular, bising jantung (-)
RR: 20 kali/menit, regular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) tentang penyakit, dan tata laksana selanjutnya
A.gerak: akral hangat , CRT < 3 detik, TD 110/80 mm/Hg
Abdomen: soepel, peristaltic (+) normal, hepar dan lien tidak teraba

Status lokalisata
Pemeriksaan neurologis normal
Riwayat penggunaan obat (diisi oleh dokter)
ALERGI/REAKSI (diisi oleh dokter) Resiko Jatuh (diisi oleh dokter) (☑) Ya (☐) Tidak
☑ Tidak Ada Alergi ☐ Tidak Diketahui ☐ Ada, Yaitu : ☐ Ibu Hamil
☐ Alergi Obat, Sebutkan : Reaksi : - ☐ Lanjut Usia
☐ Alergi makanan, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Penggunaan Obat – obatan jangka panjang
☐ Alergi Lainnya, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Alat bantu : ☐ Kursi roda ☐ tongkat ☐ kaca mata
(penurunan kesadaran/anak)
☐ Lain-lain : -
(diisi oleh perawat/bidan) (gunakan skrining gizi MST/Strong Kid/ibu hamil)
Skrining Gizi : 2
PSIKOSOSIAL SPIRITUAL EKONOMI (diisi oleh perawat/bidan)
Status Sosial Ekonomi Status Pernikahan
☐ Baik ☑ Cukup ☐ Kurang ☐ Sulit dinilai ☑ Single ☐ Menikah ☐ Cerai
Status Mental Masalah Perkawinan
☑ Sadar dan Orientasi Baik ☐ Perilaku Kekerasan/Resiko ☑ Tidak Ada ☐ Ada
Resiko mencederai diri sendiri : ☑ Tidak ☐ Ya Nilai-nilai budaya/kepercayaan :
Tinggal bersama keluarga : -
☑ Ya ☐ Tidak, jelaskan : -

KONSUL KE KSM/DIVISI : (diisi oleh dokter)

Tanggal : 11-05-2024
SPESIALIS/SUB SPESIALIS Nama Dokter : -
Waktu Panggil/Telp : 15:48:02 / Waktu Respon : 15:48:02
Catatan konsultasi
Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan : (diisi oleh perawat/Bidan)
No. Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan SIKI
1 Nyeri Akut 1. Pemantauan Nyeri (I.08242)
2. Pemberian Analgesik (I.08243)
3. Manajemen Nyeri (I.08238)

Nama dan Tanda Tangan Dokter Medan, 11-05-2024

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(Putri Hema Yanthi Sianturi)

Verifikasi DPJP

(dr. YAZID DIMYATI, Sp.A(K))