LAPORAN JAGA

TIM IGD
Minggu Malam, 4 Desember 2023

AMA/IGS
DPJP IGD : dr. Hafaz Zakky Abdillah, M.Ked(Ped),Sp.A(K)
 DAFTAR PASIEN
No NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSIS DPJP KETERANGAN

1 tahun 10 Dd/ Pneumonia, TB Paru +

1 DI - Paviliun
bulan Efusi Pleura Dextra
Identitas Pasien
o Nama : DI
o Usia : 1 tahun 10 bulan
o Jenis kelamin : Laki-laki
o No. RM : 00910771

Keluhan Utama : Batuk

 Pediatric Assesment Triangle
• Appearance (TICLS)
• Tonus : Normal
• Interactiveness : Normal
• Consolability : Normal
• Look or gaze : Normal
• Speech and cry : Normal
• Breathing
• Sesak nafas +, Retraksi +, PCH -
• Circulation
• Tidak tampak mottled, tidak tampak pucat, tidak sianosis

Kesan: Tidak Terdapat Kegawatdaruratan

Primary Survey

• Airway : Bebas
• Breathing : Laju napas 32 kali/menit, suara paru kanan menurun, tidak
tampak napas cuping hidung, retraksi +, O2 via nasal kanul 2 Lpm
• Circulation : Akral teraba hangat , CRT < 3 detik, Nadi 104 kali/menit
• Disability : 15 (E4M6V5)
• Exposure :
• Allergy : Tidak ada
• Medication : Cefixime syr 2x5 ml, Paracetamol 3x5 ml, Salbutamol 3x1ml
Azithromycin syr 1x3 ml, Vitaplex 1x0,5 ml
• Past medical history : Bronkopneumonia
• Last meal : Susu formula & Makanan keluarga
 Secondary Survey
Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama: Batuk
Telaah:
- Hal ini dialami sejak 2 bulan yang lalu, batuk kesan berdahak dan bersifat hilang timbul
- Sesak nafas dialami sejak 1 bulan yang lalu, sesak nafas tidak dipengaruhi oleh cuaca
maupun aktivitas
- Demam saat ini tidak ada, riwayat demam terakhir 1 bulan yang lalu dengan kesan demam
tinggi selama 2 hari, demam turun dengan pemberian paracetamol. Riwayat demam > 2
minggu tidak ada
- Mual dan muntah tidak ada
- Penurunan BB sebanyak 2 kg dijumpai dalam 1 bulan terakhir. Keluhan berat badan sulit
naik sebelumnya tidak ada
- Riwayat kebiruan pada bibir dan ujung jari sebelumnya tidak ada
- BAK dan BAB kesan normal
- Pasien sudah dilakukan Mantoux Test di RS Mitra Sejati dengan Hasil Negatif
 Riwayat Penyakit Dahulu
- Bronkopneumonia (rawatan PICU RS Mitra Sejati selama 2 minggu dan ruangan biasa 1
minggu)
- 1 minggu yang lalu pasien dirawat di RS Bunda Thamrin selama 3 hari
- 2 hari yang lalu pasien ke RS Colombia Asia dengan keluhan yang sama

Riwayat Pemakaian Obat

- Cefixime syr 2x5 ml
- Paracetamol 3x5 ml
- Salbutamol 3x1ml
- Azithromycin syr 1x3 ml
- Vitaplex 1x0,5 ml
 Riwayat Kelahiran
Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara, lahir secara SC previous SC, BBL: 3.200
gr, PBL: 40 cm, riwayat biru atau sesak nafas saat lahir tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat alergi pada keluarga (+) pada ibu
- Riwayat keluarga menderita TB paru/menggunakan obat TB tidak ada
- Riwayat perokok pada keluarga (+) ayah pasien
 Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap sampai usia 9 bulan

Riwayat Nutrisi
- 0-6 bulan: ASI eksklusif
- 6 bulan - 1 tahun : ASI + MP ASI
- >1 tahun - saat ini: Susu pediacomplete 90cc/8jam + Makanan keluarga
Status Antropometri
BB : 10,5 kg

TB : 83 cm

BB/U : -2 < z < 0

TB/U : -2 < z < 0

BB/TB : -1 < z < 0

Kesan: Gizi baik

 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

• Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)

Tanda vital

• Laju nadi : 104 kali/menit, teraba kuat

• Laju napas : 32 kali/menit
• Suhu : 36,9 OC
• Saturasi : 99 % (O2 via nasal kanul)
 Pemeriksaan Fisik

Sens : GCS 15 CM, T: 36,9 'C

Kepala : Mata: refleks cahaya +/+, pupil isokor 2mm/2mm, konj.anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : T1/T1, tonsil hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB servikal (-)
Dada : simetris fusiformis, retraksi (+)
HR : 104 kali/menit, reguler, murmur (-)
RR : 32 x/i reguler, ronkhi (+/+), wheezing (-), suara paru kanan melemah (+)
Abdomen : Soepel, peristaltik (+) normal, hepar dan lien tidak teraba
A.Gerak : Akral hangat, CRT < 3 detik, SpO2 99% (O2 nasal kanul 2 lpm)
 Pemeriksaan Laboratorium RS Bunda Thamrin 27/11/23
Parameter 27 November 2023 Nilai Normal
Hb (g/dL) 12 11 - 14
Ht (%) 36,5 34 - 40
Leu (/µL) 16.430 5.000 – 15.000
Plt (/µL) 438.000 200.000 – 490.000
MCV 85,2 75 - 87
MCH 28 24 - 30
MCHC 32,8 31 - 37
E (%) 0,4 1,00 – 4,00
B (%) 0,1 0,50 – 1,00
N (%) 74,5 55,00 – 70,00
L (%) 18,5 20,00 – 40,00
M (%) 6,5 2,00 – 8,00
 Pemeriksaan Laboratorium RSUP HAM 3/12/23
Parameter 3 Desember 2023 Nilai Normal
Hb (g/dL) 11,4 10,8 – 15,6
Ht (%) 34,6 33 - 45
Leu (/µL) 11.050 4.500 – 13.500
Plt (/µL) 558.000 181.000 – 521.000
MCV 83 69 - 93
MCH 27,5 22 - 34
MCHC 32,9 32 - 36
E (%) 0,6 1,00 – 5,00
B (%) 0,2 0,00 – 1,00
N (%) 68,8 25,00 – 60,00
L (%) 24,4 25,00 – 50,00
M (%) 6 1,00 – 6,00
Albumin 4,56 3,4 – 4,8
 Pemeriksaan Laboratorium RSUP HAM 3/12/23
Parameter 3 Desember 2023 Nilai Normal
pH 7,4 7,35 – 7,45
pCO2 30,4 35 - 45
pO2 145,8 83 - 106
HCO3 20,6 181.000 – 521.000
BE -2,3 69 - 93
Total CO2 21,5
SaO2 98,8 95 - 98
Foto Thorax RS Bunda Thamrin 27 November 2023

Ekspertise :
Efusi pleura dextra + Bronkopneumonia
 Foto Thorax RS HAM 3 Desember 2023

Ekspertise : Efusi pleura dextra + Bronkopneumonia

 Diagnosis Banding

- Bronkopneumonia (J18) + Efusi Pleura ( R ) (J91.8)

- Tuberkulosis Paru (A15) + Efusi Pleura ( R ) (J91.8)

Diagnosis Kerja

Bronkopneumonia (J18) + Efusi Pleura ( R ) (J 91.8)

Rencana

- Rawat ruangan dengan DPJP Respirologi

- Terpasang O2 nasalcanule 2 Lpm
- IVFD D5% Nacl 0,225% 10cc/jam
- Inj. Ampicilin Sulbactam 750mg/6jam
- Inj. Gentamisin 50mg/24jam
- Mantoux Test
- Geneexpert
Lapor DPJP IGD

Setuju diagnosis dan tatalaksana IGD

Rawat Inap
TERIMA KASIH