Format Asuhan Keperawatan Pola Gordon

FORM PENGKAJIAN DEWASA 

Unit : Bangsal
Tanggal Pengkajian : 12 Februari 2020
Ruang/Kamar : Mawar
Waktu Pengkajian : 18.00 WIB

Tgl. Masuk    : 12 Februari 2020             

Jam :  08.00               
Auto Anamnese :                                                  
Allo Anamnese :                

I.       IDENTIFIKASI
A.    PASIEN
Nama : Ny. Shafa
Umur : 35 thn
Jenis Kelamin : Perempuan (L/P)
Status Perkawinan : Menikah
Agama/Suku : Islam / Jawa
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yg digunakan : Bahasa Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat Rumah : Jalan Pelangi, Mojosongo, Jebres, Surakarta.
Dx. Medik : Hipertensi

B.     PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. Ilham
Alamat : Jalan Pelangi, Mojosongo, Jebres, Surakarta.
Hubungan dgn pasien : Suami

C.    RIWAYAT KESEHATAN
1.      Keluhan Utama : Pasien mengatakan pusing (Nyeri Kepala).
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Dua hari sebelum masuk RS tanggal 12 Februari 2020,
pasien mengeluh pusing (Nyeri Kepala). Sebelumnya pasien mengkonsumsi daging kambing
dalam jumlah banyak. Saat diperiksa tekanan darahnya 180/110 mmHg.
3. Riwayat Kesehatan Lalu : Pasien mempunyai penyakit hipertensi sejak 2 tahun lalu
dan tidak rutin kontrol
4. Kesehatan Keluarga : Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit
hipertensi

II.    PEMERIKSAAN FISIK
A.    TANDA-TANDA VITAL
1.      Kesadaran
Kualitatif   : Compos Mentis
Kuantitatif :
- Skala Coma Glasgow : 15
- Respon Motorik : 6     
-  Respon Bicara :5
-  Respon Membuka Mata :4
Kesimpulan : Baik

2.      Tekanan Darah : 180/110 mmHg

- MAP : 133 mmHg

3.      Suhu                      : 37,6˚C (Axillar)       

4.      Pernapasan : Frekuensi 20 x/menit
-Irama : Reguler             
-Jenis : Dada        
         
5.      Nadi : 110 x/menit

B.     ANTROPOMETRI
1.      Lingkar Lengan Atas : 20 cm
2.      Tinggi Badan             : 160 cm       Berat Badan : 45kg
3.      I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : 17,57 kg/m2
Kesimpulan     : kurang

C.    PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A.    POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Pasien menyadari kalo dirinya menderita hipertensi tetapi pengetahuannya pasien tentang
penyakit tersebut kurang, hal tersebut didukung dengan pernyataan pasien bahwa pasien tidak
mengetahui batas normal tekanan darahnya. Lalu makanan yang tidak boleh di konsumsi oleh
penderita hipertensi dan selama menderita hipertensi pasien tidak pernah berobat atau periksa
secara rutin.

B.     POLA NUTRISI METABOLIK

Di rumah : Pasien biasa makan 2-3 kali sehari dengan waktu menurut selera pasien. Komposisi
makanan yang di konsumsi adalah nasi, lauk, dan sayur. Selain itu, pasien tidak tahu makanan
pantangan bagi penderita hipertensi, pasien hanya mengurangi penggunaan garam dalam
makanannya. Pasien habis satu piring makan (porsi sedang) dan pasien hanya minum 5-6 gelas
per hari.
Di Rumah Sakit : Selama di RS pasien makan 3 kali sehari dengan waktu yang teratur, pasien
mengkonsumsi diet lunak rendah garam 2.000 kalori, 50 g protein seperti bubur, lauk, sayur, dan
buah. Pasien menghabiskan ½ - 2/3 porsi dari makanan yang disajikan, pasien minum 4-5 gelas
air putih dan teh.

C.    POLA ELIMINASI
Di rumah : Pasien BAB 1 kali sehari dan BAK 5-6 kali sehari pada malam hari terkadang pasien
terbangun untuk BAK.
Di Rumah Sakit : Untuk BAK sama seperti saat di rumah yaitu 5-6 kali sehari. BAB 1 kali
sehari.

D.    POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah : pasien tidak pernah melakukan olahraga, pasien tidak mengalami keterbatasan dalam
beraktivitas. Pasien biasa melakukan pekerjaan rumah tangga dan pergi mengikuti pengajian
rutin di kampungnya. Serta terkadang berkunjung kerumah saudaranya yang rumahnya tidak
jauh dari rumah pasien.
Di Rumah Sakit : Saat di rumah sakit pasien tidak dapat melakukan kegiatan di rumah tetapi
pasien dapat melakukan aktivitas sendiri seperti (makan, mandi, BAK, BAB).

E.     POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah : selama di rumah pasien dapat tidur tanpa gangguan dan bisa tidur 7-8 jam sehari.
Di Rumah Sakit : selama di rumah sakit pasien mangatakan tidurnya terganggu karena
lingkungan yang tidak tenang dan pasien tidur 5-6 jam sehari. Terkadang siang dapat tidur
kurang lebih 1 jam.

F.     POLA PERSEPSI KOGNITIF

Di rumah : pasien mudah mengalami emosi saat anaknya tidak patuh pada apa yang ia
perintahkan. Selain itu pasien juga sering merasakan pusing dan mual saat di rumah.
Di Rumah Sakit : perilaku pasien lebih tenang karena merasakan tubuhnya yang lemas akibat
tangannya yang diinfus. Jadi pasien lebih sering tidur di tempat tidurnya.
G.    POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Di rumah : pasien terkenal ramah kepada sesama anggota keluarga. Pasien juga sangat
berharap segera sembuh dari sakitnya agar dapat melakukan pekerjaan rumah tangga dan
mengikuti pengajian rutin lagi.
Di Rumah Sakit : pasien menjawab dengan ramah saat ditanya oleh tenaga medis.
Semangat pasien untuk sembuh juga sangat besar karena ia tidak betah dengan
lingkungan RS yang tidak tenang.

H.    POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Di rumah  : selama sakit peran pasien tidak ada masalah dengan anggota keluarga karena
keluarganya dapat memahami kondisi pasien.
Di Rumah Sakit : selama di rumah sakit pasien tidak terlalu merepotkan tenaga medis
karena pasien dapat melakukan aktivtas secara mandiri.

I.       POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah : pasien sudah menikah mempunyai 1 anak. Haid pasien teratur. Pasien
biasanya berhubungan seksual secara rutin 3 kali seminggu.
Di Rumah Sakit : selama di rumah sakit pasien tidak mengalami masalah reproduksi.
Tetapi pasien tidak dapat berhubungan secara rutin.

I.  POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Di rumah : saat pasien punya masalah pasien selalu membicarakan masalahnya dengan anak dan
suaminya.
Di Rumah Sakit : selama dirawat dirumah sakit pasien membutuhkan dukungan dari
keluarganya, pasien memnunjukan keadaan emosi yang stabil dan pasien tidak bicara bila tidak
ditanya.

J.   POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di rumah : pasien beragama islam dan sebelum dirawat di RS, pasien menjalankan ibadahnya
dengan rutin.
Di Rumah Sakit : selama dirawat di RS pasien tetap menjalankan ibadah dengan rutin karena
pasien mampu melakukan aktivitas seperti biasa walau kadang beribadah di atas tempat tidurnya.

IV. DATA PENUNJANG
A.    PEMERIKSAAN LABORATORIUM
B.     PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN
C.    PEMERIKSAAN EKG
D.    TERAPI
E.     DLL

V.    ANALISA DATA
NO HARI, TGL DATA ETIOLOGI / MASALAH
Penyebab
1. 12 Feb 2020 S : Pasien mengatakan pusing dan Peningkatan Gangguan rasa
nyeri kepala tekanan darah nyaman nyeri
O : TD 180/110 mmHg, pasien
terlihat malas menggerakkan
kepala.

2. S : Pasien mengatakan sehari Faktor psikologi Defisit Nutrisi

makan 2-3 kali sesuai selera
O : IMT 17,57 kg/m2
 VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DK DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Pusing ( Nyeri Kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
2

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan ( SMART ) :

Kriteria Hasil :
Intervensi dan rasional tindakan yang sangat berhubungan dengan masalah   :
a.       

b.       

c.        

d.       
VIII.       IMPLEMENTASI
Nama/Umur         :
Ruang/Unit          :

TG D JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD, NAMA

L K
6-1- 1 07.30 Mengukur vital sign DO:  TD 130/80 Dewi
2012 mmHg, S.388ºC,
N.88 x/menit, P.20
x/menit

DS:  Pasien
mengeluh pusing

1,3 08.00 Memberikan obat po 1 tablet DO:  obat diminum, Joko

paracetamol tidak dimuntahkan

DS:Pasien masih
mengeluh pusing 

1 08.30 ………………………………… DO:  ……… Budi

DS:  ………

2 10.00 ………………………………… DO:  ……… Dewi

DS:  ………
IX. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur         :
Ruang/Unit          :

TANGGAL DK CATATAN PERKEMBANGAN TTD, NAMA

(EVALUASI)
1. Sesuai dengan jumlah diagnosa
keperawatan yang muncul
6-1-2012 1 S: Pasien mengeluh pusing
Jam 14.00 O: TD 130/80 mmHg, S.388ºC, N.88 x/menit, P.20
x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
     - ……….
     - ………..
dst Dst

2. Pada hari ke 2 dst:

a.      Data focus : DS dan DO untuk semua DP
atau mungkin ada data baru
b.      SOAP datang
c.       SOAP pulang