FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Ny TS DENGAN KASUS DIABETES

MELITUS TIPE 2

Tanggal Pengkajian : Sabtu, 20 Februari 2021

Identitas Pasien Penanggung Jawab

Nama : Ny TS Nama : Tn T
Umur : 61 Tahun Umur : 65 Tahun
Pendidikan : SD Pendidikan : STM
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Nikah Status Pernikahan : Nikah
Alamat : S. Baru Alamat : S. Baru
Diagnosa Medik : DM Tipe 2

1. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

 Dirumah Sendiri
 Keluhan saat ini ( Pada saat Pengkajian)
Klien mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan saat ini, hanya saja
terkadang agak lemas
 Riwayat penyakit saat ini (P,Q,R,S,T)
Klien mengatakan tidak ada keluhan dan tidak ada rasa nyeri yang
dirasakan
 Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan dulu gula darahnya pernah tinggi tapi tidak sampai
dirawat di RS
 Pengobatan
Obat-obatan Dosis Keterangan
Metformin 500 mg 3x1 Obat tidak rutin
dikonsumsi dan sudah
sejak 5 bulan yang lalu
2. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Postable Status Mental Questioner ( SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

ѵ 01 Tanggal berapa hari ini ?
ѵ 02 Hari apa sekarang ini ?
ѵ 03 Apa nama tempat ini ?
ѵ 04 Dimana alamatmu sekarang
ѵ 05 Berapa umur anda ?
ѵ 06 Kapan anda lahir ?
ѵ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
ѵ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
ѵ 09 Siapa nama Ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
ѵ 10 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
10 0

Score Total : 10 (Benar Semua)

Interpretasi hasil : Fungsi Intelektual Utuh
Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh

b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual Ringan

c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

3. POLA PERSEPSI PEMELIHARAAN KESEHATAN

 Merokok : Tidak/Ya, Jumlah : < 1 bungkus/hari, 1-2 bungkus/hari, > 2
bungkus/hari
 Minuman keras Tidak/Ya,Jenis Jumlah......../hari, ............./minggu,
............./bulan
 Obat-obatan terlarang : tidak/ya, jenis
  Alergi (obat – obatan, makanan dll) : tidak / ya
4. POLA AKTIVITAS / LATIHAN

Kemampuan melakukan aktivitas

Aktifitas Bantuan Bantuan
Mandiri Keterangan
minimal total
Makan/minum ѵ
Mandi ѵ
Berpakaian ѵ
Ke WC ѵ
Pindah tempat ѵ
Ambulasi ѵ

Alat bantu yang digunakan : Tidak menggunakan alat bantu

Keluhan lansia : Tidak ada Keluhan

Masalah keperawatan : -

5. POLA NUTRISI
 Diet tertentu : Ny TS mengatakan tidak ada pantangan dalam hal makanan
dan tidak ada diet khusus
 Nafsu makan
o Anoreksia
o Meningkat
o Sensasi rasa menurun
o Mual
o Muntah
 Perubahan BB selama 6 bulan terakhir : Klien mengatakan BB terakhir
sekitar 5 bulan yang lalu adalah 60. Klien merasa lebih kurus dari 5 bulan
yang lalu.
 Kesulitan menelan: Klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan
 Gigi: Klien tidak menggunakan gigi palsu
 Keluhan lansia: klien mengatakan tidak ada masalah
 Masalah keperawatan: -
6. POLA ELIMINASI
 Kebiasaan BAB:
o Normal
Frekuensi 1-2x/hari
Warna feses kuning
Konsistensi : padat
o Konstipasi : klien tidak mengalami konstipasi
o Diare : klien tidak mengalami diare
o Inkontinen : klien tidak mengalami inkontinen
 Kebiasaan BAK :
o Normal
Frekuensi 5-6 x/hari
Warna urine : kuning
Jumlah .................cc/hari (klien tidak bias menjelaskan dalam ukuran)
o Disuria : tidak ada
o Nokturia : tidak ada
o Hematuria : tidak ada
o Inkontinen : tidak ada
 Keluhan lansia: klien mengatakan tidak ada keluhan bak mau pun bab
 Masalah keperawatan: -

7. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

 Malam 7.jam (jam 22.00 s.d 05.00)
 Siang 1 jam ( tidak tentu)
 Kebiasaan tertentu tidur : klien mengatakan tidak ada kebiasaan saat tidur
 Kesulitan tidur : klien mengatakan tidak kesulitan saat tidur walau pun
kadang terbangun paling Cuma 1x kalau mau bak
 Keluhan lansia : Tidak ada keluahan yang berarti
 Masalah keperawatan : -
8. PENGKAJIAN FISIK
 Data klinik :
Umur : 61 th, tinggi badan : 157 Cm, BB : 51,4 Kg

Suhu : 36 ºC, Nadi : 84 x/mnt (teratur)

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Respirasi : 24 x/menit (Normal)

Batuk : jarang

Keluhan lansia : tidak ada keluhan

Masalah keperawatan : -

9. SISTEM INTEGUMEN
 Kulit : Normal
 Temperatur : Normal
 Turgor : Normal
 Benjolan : Tidak Ada
 Kemerahan : Tidak ada
 Gatal : Tidak Ada
Keluhan Lansia : Klien mengatakan tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : -

10. SISTEM NEUROSENSORI

 Status mental : Sadar
 Bahasa yang dipakai : Bahasa Daerah, kadang bahasa Indonesia
 Tremor : Tidak ada tremor
 Nyeri : Tidak Ada
 Refleks fisiologis : tidak ada masalah dari reflek Patela, Bicep dan Tricep
 Refleks patologis : tidak ada reflek Chaddok, kernig, Babinsky
 Keluhan lansia : tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : -
11. SISTEM MUSKULOSKELETAL
 Range of motion : Penuh
 Keseimbangan : Normal
 Menggenggam : Normal
 Otot Ekstremitas : Normal
 Kekuatan otot : Normal
Keluhan lansia : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : -

12. POLA PERSEPSI – KOGNITIF

 Pendengaran : Normal
 Penglihatan : Tidak terlalu jelas jika melihat dekat, tapi secara keselurahan
tidak ada masalah
 Vertigo : Tidak Ada
 Nyeri : Tidak ada
 Lokasi nyeri : Tidak Ada
 Durasi nyeri : -
 Frekuensi nyeri : -
 Pengelolaan Nyeri : -
Keluhan lansia : -
Masalahkeperawatan : -

13. POLA KONSEP DIRI (KOPING)

Apa pendapat lansia tentang pindah tinggal dipanti werda?
Kehilangan/perubahan dalam satu tahun terakhir?
Keluhan lansia : -
Masalah keperawatan : -
14. POLA KASIH SAYANG
Apakah lansia orang yang penuh kasih sayang ? klien merasakan bahagia
karena disayangi oleh keluarganya
Keluhan lansia : -
Masalah keperawatan : -

15. POLA HUBUNGAN – PERAN

Bagaimana menurut keluarga lansia tentang hubungan dan peran di keluarga?

Klien mengatakan kalau di rumah berperan sebagai istri yang mengurus RT
Keluhan lansia : -
Masalah keperawatan : -

16. POLA KEPERCAYAAN

Agama : Islam
Kegiatan rutin keagamaan : Sebelum pandemi, klien mengatakan rutin
mengikuti pengajian setiap satu minggu sekali. Kalau sekarang sudah jarang.
Keyakinan tentang kesehatan : klien mengatakan bahwa setiap penyakit
adalah ujian dari Allah.
Keluhan lansia : -
Masalah keperawatan : -

17. KEADAAN LINGKUNGAN

Lantai rumah : keramik
Lantai kamar mandi : keramik kasar
Pegangan dikamar mandi : Tidak ada pegangan
Penerangan : ruangan tampak terang
18. INFORMASI PENUNJANG
Laboratorium : GDP : 315 mg/dl ( 5 bulan yang lalu)

ANALISA DATA

Nama pasien : Ny TS
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
Hari/Tanggal : Minggu, 21 Februari 2021

Masalah Paraf
No Data Senjang Etiologi
Keperawatan perawat
DS : Kurang terpapar Defisit
• Klien mengatakan sudah informasi pengetahuan
lama tidak kontrol ke RS,
sejak 5 bulan yang lalu
• Klien mengatakan tidak
teratur mengkonsumsi obat
gula darah karena terkadang
bosan dan takut terkena
penyakit ginjal seperti
tetangganya akibat terlalu
banyak konsumsi obat
• Klien mengatakan tidak ada
pantangan dalam makanan
• Klien mengatakan biasanya
sering minum coffe
DO :
• Menunjukkan persepsi yang
keliru terhadap masalah
• Menunjukkan perilaku tidak
sesuai anjuran

MASALAH KEPERAWAN
Defisit Pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
 NURSING PLANING

Nama pasien : Ny TS
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
Hari/Tanggal : Senin, 22 Februari 2021

No Diagnosa Jam SLKI SIKI Paraf

Keperawatan perawat
1 Defisit 16.3 Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan
Keperawatan 0 intervensi
berhubungan WIB keperawatan selama Observasi
dengan kurang 2 x 24 jam tingkat  Identifikasi kesiapan
terpapar pengetahuan dan kemampuan
informasi meningkat dengan menerima informasi
kriteria hasil :  Identifikasi faktor-
• Persepsi yang faktor yang dapat
keliru terhadap meningkatkan dan
masalah menurun menurunkan motivasi
• Verbalisasi minat perilaku hidup sehat
dalam belajar Teraupetik
meningkat  Sediakan materi dan
• Kemampuan media pendidikan
menjelaskan kesehatan
pengetahuan  Jadwalkan pendidikan
tentang suatu topik kesehatan sesuai
meningkat kesepakatan
 Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan faktor resiko
yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
 Ajarkan perilaku
hidup sehat
 Ajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
meningkatkan
perilaku hidup sehat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny TS Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 61 tahun Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
Hari/Tanggal : Selasa, 23 Februari 2021

No. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
1 Defisit 17.00  Mengidentifikasi kesiapan dan S : Klien mengatakan bersedia untuk
Pengetahuan WIB kemampuan menerima menerima informasi tentang
berhubungan informasi penyakit diabetes melitus
dengan kurang  Mengidentifikasi faktor-faktor O : Klien tampak antusias
yang dapat meningkatkan dan
terpapar informasi A : Tujuan tercapai sebagian
menurunkan motivasi perilaku
P : Lanjutkan intervensi :
hidup sehat
 Menjelaskan faktor resiko yang
 Menyediakan materi dan media
dapat mempengaruhi peningkatan
pendidikan kesehatan
kadar gula darah
 Menjadwalkan pendidikan
 Mengajarkan tentang diit pada
kesehatan sesuai kesepakatan
pasien DM dan pentingnya kotrol
darah secara rutin
 Mengajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku kesehatan dengan terapi
non farmakologi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny TS Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 61 tahun Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
Hari/Tanggal : Rabu, 24 Februari 2021

No. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
1 Defisit 17.00  Menjelaskan faktor resiko yang dapat S : Klien mengatakan
Pengetahuan WIB mempengaruhi peningkatan kadar gula darah sudah memahami
berhubungan  Mengajarkan tentang diit pada pasien DM dan tentang penyakit
dengan kurang pentingnya kotrol darah secara rutin Diabetes Melitus dan
 Memberikan kesempatan untuk bertanya
terpapar informasi pentingnya kontrol
 Mengajarkan strategi yang dapat digunakan
darah secara rutin.
untuk meningkatkan perilaku kesehatan
dengan terapi non farmakologi Klien mengatakan akan
memeriksakan darah
secara teratur
O : Klien tampak mengerti
terhadap penjelasan
yang diberikan
A : Tujuan Tercapai
P : Pertahankan Intervensi