No.

RM : 006523

Nama Pasien : KARMI

Alamat : KRAWANAN 1/5, GENENG, PRAMBANAN, KLATEN

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat & Tanggal Lahir : SRAGEN 1984-11-06

Ibu Kandung : -

Golongan Darah : -

Status Nikah : MENIKAH

Agama : ISLAM

Pendidikan Terakhir : -

Bahasa Dipakai : JAWA

Cacat Fisik : -

1 No.Rawat : 2023/07/11/000014

No.Registrasi : 003

Tanggal Registrasi : 2023-07-11 22:25:03

Unit/Poliklinik : IGD

Dokter Poli : dr. Farida Nur Kusumawati

Cara Bayar : UMUM

Penanggung Jawab : SUDIKIN

Alamat P.J. : KRAWANAN 1/5, GENENG, PRAMBANAN, KLATEN

Hubungan P.J. : SUAMI

Status : Ralan

Triase Gawat Darurat : Cara Masuk : Jalan

Transportasi :-

Alasan Kedatangan : Datang Sendiri

Keterangan Kedatangan :-

Macam Kasus : Kasus lain

Keterangan Triase Sekunder

PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN SESAK NAFAS DAN BATUK KERING SEJAK 4 HARI YANG
Anamnesa Singkat
LALU, DEMAM (-), PILEK (-)

Suhu (C) : 36.6, Nyeri : -, Tensi : 130/80, Nadi(/menit) : 90, Saturasi O²(%) : 95,
Tanda Vital
Respirasi(/menit) : 25

Pemeriksaan Urgensi

RR 24-40X/menit

Pernapasan Dewasa SPO2 90-95%

mampun mengucapkan kata

Status Mental respon terhadap verbal

Plan/Keputusan Zona Kuning

Petugas Triase Sekunder

Tanggal & Jam 2023-07-11 22:18:40.0

Catatan OBSERVASI SATURASI OKSIGEN

Dokter/Petugas IGD AM051508 dr. Farida Nur Kusumawati

Penilaian Awal Keperawatan : YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

IGD
Tanggal : 2023-07-11 22:21:50.0 Petugas : AM010403 Rois Fathoni, A.Md.Kep Informasi didapat dari : Autoanamnesis

I. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

Riwayat Penyakit Sekarang : PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN SESAK, BATUK KERING SEJAK 4 HARI YANG LALU, DEMAM (-),PILEK (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penggunaan Obat : -

Status Kehamilan : Tidak Hamil, Para : -, Abortus : -, Gravida : -, HPHT : -

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan Intrakranial : TAK Pupil : Normal Neurosensorik / Muskuloskeletal : TAK

Integumen : TAK Turgor Kulit : Baik Edema : Tidak Ada

Perdarahan : Tidak Ada, Jumlah : false cc,

Mukosa Mulut : Kering Intoksikasi : Tidak Ada
Warna : false

Eliminasi :

BAB : Frekuensi : 1 X/ HARI, Konsistensi : false, Warna : false

BAK : Frekuensi : 4 X/ HARI, Warna : false, Lain-lain : false

III. RIWAYAT PSIKOLOGIS - SOSIAL - EKONOMI - BUDAYA - SPIRITUAL

Kondisi Psikologis : Tidak Ada Masalah

Gangguan Jiwa Di Masa Lalu : Tidak

Adakah Perilaku : Perilaku Kekerasan, Dilaporkan Ke : false, Sebutkan : false

Hubungan Pasien Dengan Anggota Keluarga : Harmonis

Tinggal Dengan : Sendiri, false

 Kepercayaan / Budaya / Nilai-nilai Khusus Yang Perlu Diperhatikan : Tidak Ada, false

Pendidikan Penanggung Jawab : -, false

Edukasi Diberikan Kepada : Pasien, false

IV. PENGKAJIAN FUNGSI

Kemampuan Aktifitas Sehari-hari : Mandiri Aktifitas : Tirah Baring Alat Bantu : Tidak, -

V. SKALA NYERI
Tingkat Nyeri : Tidak Ada Nyeri, Waktu / Durasi : - Menit Penyebab : Lain-lain, -

Kualitas : Lain-lain, - Severity : Skala Nyeri 0

Wilayah :

Lokasi : - Menyebar : Tidak

Nyeri hilang bila : Istirahat, - Diberitahukan pada dokter ? Tidak, Jam : -

VI. PENILAIAN RESIKO JATUH (GET UP AND GO)

a. Cara Berjalan :

1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung : Tidak

2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain) : Tidak

b. Menopang saat akan duduk, tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai
: Tidak
penopang

Hasil : Tidak beresiko (tidak ditemukan a dan b) Dilaporkan kepada dokter ? Tidak Jam dilaporkan : -

MASALAH KEPERAWATAN : RENCANA KEPERAWATAN :

Pola Napas Tidak Efektif MONITOR TANDA DAN GEJALA HIPOKSIA MONITOR BUNYI NAPAS
TAMBAHAN MONITOR SATURASI OKSIGEN BERIKAN POSISI SEMI
FOWLER AJARKAN TEHNIK PURSUED LIP BREATHING KOLABORASI
PEMBERIAN NEBULIZER

Penilaian Awal Medis IGD : YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

Dokter : AM051508 dr. Farida Nur
Tanggal : 2023-07-11 22:22:09.0 Anamnesis : Autoanamnesis, -
Kusumawati

I. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : SESAK

Riwayat Penyakit Sekarang : PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN SESAK NAPAS DAN BATUK KERING SEJAK 4 HARI YANG LALU. DEMAM(-)
PILEK(-)

Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat Alergi : -

Riwayat Penyakit Keluarga : - Riwayat Penggunaan Obat : -

II. PEMERIKSAAN FISIK

TB : 155
Keadaan Umum : Sakit Sedang Kesadaran : Compos Mentis GCS(E,V,M) : 15
Cm

RR : 25
BB : 50 Kg TD : 130/80 mmHg Nadi : 90 x/menit
x/menit

Mata :
Suhu : 36.6 °C SpO2 : 95 % Kepala : Normal
Normal

Abdomen
Gigi & Mulut : Normal Leher : Normal Thoraks : Abnormal
: Normal

Genital & Anus : Normal Ekstremitas : Normal Keterangan Fisik : THORAKS : WHEEZING (+/+)

III. STATUS LOKALIS

PERKUSI THORAKS : WHEEZING (+/+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG : - Radiologi : - Laborat : -

V. DIAGNOSIS/ASESMEN
ASMA BRONCIAL

VI. TATALAKSANA
NEBULIZER (VENTOLIN+PULMICORT)

Pemeriksaan Rawat Jalan : No. Tanggal Dokter/Paramedis Profesi/Jabatan/Departemen

1 2023-07-11 AM051508 dr. Farida Nur Kusumawati -

22:20:21

Subjek : PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN SESAK NAPAS DAN BATUK KERING SEJAK 4 HARI YANG LALU.
DEMAM (-), PILEK (-)

Objek : THORAX : WHEEZING (+/+)

Suhu(C) Tensi Nadi(/menit) Respirasi(/menit) Tinggi(Cm) Berat(Kg) SpO2(%) GCS(E,V,M) Kesadaran L.P.(Cm)

36,6 130/80 90 25 155 50 95 15 Compos -

Mentis

Alergi :-

Asesmen : ASMA

Plan : NEBU VENTOLIN + PULMICORT

KAPSUL SESAK 3X1 (PRN)
AMOXICILIN 3X1
AMBROXOL 3X1

Instruksi : TERAPI LANJUT

Evaluasi : BILA SESAK KAMBUH SEGERA DIBAWA KE PELAYANAN KESEHATAN TERDEKAT

Biaya & Perawatan : Administrasi : 0

Tindakan Rawat Jalan Dokter & Paramedis :

No. Tanggal Kode Nama Tindakan/Perawatan Dokter Paramedis Biaya

1 2023-07-11 RJ027 Jasa Layanan Dokter Umum dr. Farida Nur Rois Fathoni, 25,000
22:36:30 Kusumawati A.Md.Kep

2 2023-07-11 RJ032 Administrasi IGD dr. Farida Nur Rois Fathoni, 20,000
22:36:30 Kusumawati A.Md.Kep

3 2023-07-11 RJ044 Sarana IGD dr. Farida Nur Rois Fathoni, 25,000
22:36:30 Kusumawati A.Md.Kep

4 2023-07-11 RJ022 Nebulizer dr. Farida Nur Rois Fathoni, 98,000

22:36:46 Kusumawati A.Md.Kep

Pemberian Obat/BHP/Alkes :

No. Tanggal Kode Nama Obat/BHP/Alkes Jumlah Aturan Pakai Biaya

1 2023-07-11 B000000006 AMBROXOL 10.0 TAB 3 x 1 SESUDAH 5,050

22:54:19 MAKAN

2 2023-07-11 B000000010 AMOXICILLIN 500 10.0 KAP 3 x 1 SESUDAH 8,150

22:54:19 MAKAN

3 2023-07-11 B000000248 KAPSUL SESAK 5.0 CAP 3 x 1 SESUDAH 15,000

22:54:19 MAKAN

4 2023-07-11 B000000303 MASKER NEBULIZER DEWASA 1.0 S46 DI UAP 45,500

22:54:19

Total Biaya : 241,700