LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.S DENGAN COLELITIASIS

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

“Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Memenuhi Penugasan Praktek

Program Studi Pendidikan Profesi Ners Stase Keperawatan Gawatdarurat dan Kritis”

DISUSUN OLEH :
M. FAZRIYANOR ADI YATMA, S. Kep
NIM. 22.300.0289

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

1
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.S DENGAN COLELITIASIS
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

“Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Memenuhi Penugasan Praktek

Program Studi Pendidikan Profesi Ners Stase Keperawatan Gawatdarurat dan Kritis”

DISUSUN OLEH :
M. FAZRIYANOR ADI YATMA, S. Kep
NIM. 22.300.0289

Palangkaraya, Maret 2023

Mengetahui,

Preseptor Akademik/CT Preseptor Klinik/CI

(Ria Anggara Hamba, S. Kep, Ns., M.MKes) (Katharina, S. Kep., Ns)

2
 TRIAGE
(Emergency Severity Index)
IDENTITAS PASIEN DATA UMUM TANDA-TANDA VITAL
Nama : Ny. S
Pasien Rujukan : Ya Pasien Trauma : Ya TD : 140/90 mmHg RR : 22 x/menit
Umur : 44 th
Alamat : Gang ayu V Tidak Tidak HR : 72 x/menit SpO2 : 98 %
wandira Temperatur: 36,8 º C Skala Nyeri : 5/10
Jenis Kelamin : Perempuan
WAKTU RESOURCE NEEDS/KEBUTUHAN SUMBER DAYA
Tanggal : 15 / 03 / 2023 Labs (blood, urine) Specialty consultation
ECG, X-rays IV fluids (hydration)
Pukul : 08.54 WIB CT-MRI-ultrasound-angiography IV or IM or nebulized medications
Data Subjektif : Pengkajian Dewasa (Data Objektif): Pengkajian anak (Data Objektif):
Keluhan Utama : Nyeri perut bagian Melihat : pasien tampak kesakitan mengeluh Penampilan :-
atas nyeri pada perut bagian atas. Status pernapasan : -
Riwayat Penyakit Sekarang : pasien Mendengar : bunyi jantung lup-dup, s1 s2 tunggal, Sirkulasi/Kulit :-
datang ke IGD dengan keluhan nyeri thorax vesikuler +/+, ronchi -/-,
perut bagian atas disertai nyeri dada wheezing -/-, bising usus (+)
sejak 1 minggu yang lalu. Mencium : tidak ada aroma khas
Priority 1 Priority 2 Priority 3 Priority 4 Priority 5
Resuscitation Emergent Urgent Less Urgent Non Urgent

Requires Immediate Life/Limb High Risk Situation/Confused/Lethargic/ Normal Vital Signs One Resource Needs None Resource Needs
Saving Situation Disoriented/ (Many Resource Needs)
Severe Pain/Distress
(Danger Zone Vitals and Many Resource Needs)
HR : > 100 x/menit
RR : > 20 x/menit
SpO2 : <92 %

3
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO

Nama : Ny. S Jenis Kelamin : P Umur : 44 th

IDENTITAS

Agama : K.P Status : Menika Pendidikan : D3

Perkawinan h
Pekerjaan : Swasta Sumber : Pasien Alamat : Gang ayu
informasi wandira
No. RM : 41.xx.xx Diagnosa Medis : Colelitiasi
s
GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien)
Kesan Umum : nyeri pada perut bagian atas
Mekanisme Cedera : -
A :  V :  P :  U:
AIRWAY (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Jalan Nafas : Dx Keperawatan :
Paten ≠ Paten Kriteria Hasil :
Obstruksi : Kriteria hasil ( NOC ) :
 Lidah  Cairan Indikator IR ER
 Benda Asing
Suara Nafas :
Keterangan :
Snoring Gurgling
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
Stridor Ronchi
Wheezing 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
Data Lain : 3 : Keluhan sedang
PRIMARY SURVEY

Intervensi ( NIC ):
(Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan :
Evaluasi
S:
O:
A:
Indikator IR ER

P:
BREATHING (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Gerakan dada: Dx Keperawatan :
 Simetris  Asimetris
Pola Nafas :
Takipnea  Dyspnea Kriteria hasil ( NOC ) :
Kusmaul Ortopnea Indikator IR ER
 Eupnea Cheyne -
Stokes
Irama Nafas :
 Teratur ≠ Teratur

4
Cuping Hidung: Keterangan :
 Ada ≠ Ada 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
Retraksi otot dada : 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
 Ada ≠ ada 3 : Keluhan sedang
Sesak Nafas :
Ada ≠ ada Intervensi ( NIC ):
 RR : 22 x/mnt
Data Lain :
(Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan

Evaluasi
S :
O:

A:
Indikator IR ER

P : Lanjutkan Intervensi

CIRCULATION (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Nadi :  Teraba ≠ Teraba Dx Keperawatan :
 Lemah  Kuat
Nadi : 72 x /mnt
TD : 140/90 mmHg Kriteria hasil ( NOC ) :
CRT : < 2 detik > 2 detik
Indikator IR ER
Pendarahan :  Ya  ≠ Ada
Perfusi Perifer :
 Hangat  Dingin Keterangan :
 Sianosis  Basah
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
 Kering  Pucat
Hasil pengkajian 30 menit 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
kemudian

5
Nadi :  Teraba ≠ Teraba 3 : Keluhan sedang
 Lemah  Kuat
Intervensi ( NIC ):
Nadi : 80 x/mnt
TD : 130/85 mmHg
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya  ≠ Ada (Tindakan Perawat )
Perfusi Perifer : Implementasi Keperawatan
 Hangat  Dingin
 Sianosis  Basah
 Kering  Pucat

Evaluasi
S :
O:

A:
Indikator IR ER

P:

DISABILITY (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Kesadaran : Dx Keperawatan :
CM Apatis Kriteria Hasil :
 Somnolen Sopor Kriteria hasil ( NOC ) :
 Soporo coma  Coma Indikator IR ER
GCS :
 Eye 4 Keterangan :
 Verbal 5 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
 Motorik 6 3 : Keluhan sedang
Pupil :
 Isokor  Unisokor Intervensi ( NIC ):
 Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya : (Tindakan Perawat )
 Ada ≠ Ada Implementasi Keperawatan :
Data Lain :
Evaluasi
S:
O:
A:
Indikator IR ER

P:
EXPOSURE (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:

6
 Dx Keperawatan :
Kriteria Hasil :
Kriteria hasil ( NOC ) :
Indikator IR ER

Keterangan :
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
Deformitas : 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
 Ya Tidak 3 : Keluhan sedang
Combustio : Intervensi ( NIC ):
 Ya  Tidak (Tindakan Perawat )
Contusio : Implementasi Keperawatan :
 Ya  Tidak Evaluasi
Commotio : S:
 Ya  Tidak O:
Abrasi : A:
 Ya  Tidak Indikator IR ER
Penetrasi :
 Ya  Tidak P:
Laserasi :
 Ya  Tidak
Jejas :
 Ya Tidak
Edema :
 Ya Tidak
Hematom :
 Ya Tidak
Kompresi :
 Ya Tidak
Impresi :
 Ya  Tidak
Data Lain :
Luas Luka Bakar : %
Derajat Luka Bakar :
ANAMNESA (Reaksi Perawat)
( Respon Verbal ) Diagnosa Keperawatan :
Riwayat Penyakit Saat Ini : Dx Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen
SECONDARY SURVEY

- Pasien datang ke IGD injury fisik

dengan keluhan nyeri
pada perut bagian atas Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 20
menit diharapkan keluhan nyeri akut membaik dengan
- Pasien mengatakan nyeri Kriteria hasil ( NOC ) :
bertambah apabila Indikator IR ER
bergerak 1. Melaporkan adanya nyeri 2 5
2. Luas bagian tubuh yang 3 5
- Wajah pasien nampak terpengaruh
meringis kesakitan 3. Frekuensi nyeri 3 5

7
- Pasien nampak lemas 4. Panjangnya episode nyeri 3 5
5. Pernyataan nyeri 2 5
Karakteristik :
6. Ekspresi nyeri pada wajah 2 5
P : nyeri berkurang apabila
di istirahatkan dan Keterangan :
bertambah apabila 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
digerakan 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
Q : disayat-sayat 3 : Keluhan sedang
R : perut bagian atas dan
menyebar ke daerah dada Intervensi ( NIC ):
S : 5/10 Paint Management
T : hilang timbul 1. Lakukan pengkajian nyeri secara konprehensip ter-
Skala Nyeri : 5/10
masuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kuali-
AMPLE : tas dan fakter presipitasi
Alergi : Tidak ada 2. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Medikasi : 3. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
Infus RL 20 tpm nonfarmakologi dan interpersonal (Relaksasi nafas
Inj. Ranitidine 2x50 mg dalam)
Inj. Ketorolax 30 mg 4. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Metrodinazole 3x500 cc
5. Kerjakan hasil kolaborasi dengan dokter jika ada
P (Riwayat Pengobatan) :
Pasien mengatakan belum keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
pernah berobat dengan
keluhan serupa yg dialami (Tindakan Perawat )
saat ini. Implementasi Keperawatan (08.00)
L (Makan/Minum 1. Melakukan pengkajian nyeri
Terakhir): Hasil : P : pasien mengatakan nyeri pada perut
Air teh hangat bagian atas Q : pasien mengatakan nyeri seperti
Even/Peristiwa Penyebab: disayat-sayat, R : nyeri pada perut bagian atas, S :
- pasien mengatakan skala nyeri 5 dengan rentang
nyeri 1-10, T : pasien mengatakan nyeri dirasakan
apabila bergerak
2. Melakukan penanganan nyeri dengan non
farmakologi (Relaksasi nafas dalam)
Hasil : penangan nyeri dengan non farmakologi re-
laksasi nafas dalam dan aroma terapi
3. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Hasil : Penangan nyeri dengan farmakologi yaitu
pemberian obat analgesik yaitu ketorolak 30 mg /8
jam
4. Mengerjakan hasil kolaborasi dengan dokter
Hasil : pemberian terapi sesuai dengan dosis dan
waktu pemberian sesuai anjuran

Evaluasi (08.30)
S :
P : pasien mengatakan nyeri pada perut bagian atas

8
PEMERIKSAAN FISIK
(Respon Non-Verbal)
Kepala dan Leher :
Inspeksi :
Bentuk kepala pasien
normal, penyebaran rambut
merata, dan tidak terdapat
luka dan lesi
Dada :
I : Pergerakan dada
simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu
napas
A : Bunyi paru vesikuler
P : Sonor, bising usus (+)
P : Tidak ada krepitasi
Abdomen :
I : Tidak asites, tidak ada
massa
P : Tidak ada pembesaran
hepar
P : Timpani
A : Peristaltik 15x/m
Pelvis :
Simetris, tidak ada nyeri
tekan
Ektremitas Atas/Bawah :
Kekuatan otot atas bawah
3/5, akral dingin dan basah,
tidak ada edema, tidak ada
perubahan bentuk
Punggung :
Bentuk tulang belakang
normal, tidak ada
penonjolan tulang, tidak
ada massa
Neurologis :
Kesadaran : Composmentis
GCS E4V5M6
Rangsang meningeal :
Tanda kernig (+), tanda
laseque (+)
Saraf kranial nervus (1-
12) : dapat membedakan
(Reaksi Perawat)
Diagnosa Keperawatan :
Dx Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan intoleran aktivitas
Kriteria Hasil :
Kriteria hasil ( NOC ) :
Indikator IR ER
1. Keseimbangan tubuh 3 5
2. Posisi tbuh 3 5
3. Gerakan otot 4 5
4. Gerakan sendi 3 5
5. Kemampuan berpindah 3 5
6. Ambulasi : berjalan 2 5
7. Ambulasi : kursi roda 2 5
Keterangan :
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
3 : Keluhan sedang
Intervensi ( NIC ):
Excercise Theraphy Ambulation
1. Monitor vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai kebutuhan
3. Bantu pasien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemebuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs pasien
8. Berikan alat bantu jika pasien memerlukan
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
9
bau dan rasa, mata bergerak (Tindakan Perawat )
bebas, pupil berespon Implementasi Keperawatan : (09.00)
terhadap cahaya, wajah 1. Memonitor vital signs
dapat berekspresi,
2. Mengajarkan pasien tentang teknik ambulasi
pendengaran baik, bahu
dapat bergerak bebas dan 3. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
melawan tahanan, artikulasi
4. Melatih pasien dalam pemebuhan ADLs secara
bicara jelas, lidah dapat
bergerak dengan baik mandiri sesuai kemampuan
(menjulur dan menarik)
5. Menganjurkan keluarga untuk mendampingi dan
Motorik : kekuatan tonus
atas bawah 3/5, refleks bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
tendon 4/4, refleks babinski
kebutuhan ADLs pasien
(+)
6. Mengajarkan pasien merubah posisi dan memberikan
bantuan
Evaluasi
S:
Pasien mengatakan masih tidak bisa beraktivitas secara
mandiri
O:
1. Pasien nampak bedrest
2. ADL pasien nampak dibantu oleh keluarga
3. TTV : TD=130/80 mmHg, N=80 x/menit, R=22
x/menit, T=36,5º C

A : masalah teratasi sebagian

Indikator IR ER

1. Keseimbangan tubuh 4 5
2. Posisi tubuh 4 5
3. Gerakan otot 4 5
4. Gerakan sendi 3 5
5. Kemampuan 4 5
berpindah
6. Ambulasi : berjalan 2 5
7. Ambulasi : kursi roda 2 5

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor vital sign sebelum/sesudah latihan dan

10
 PENGKAJIAN BIO, PSIKO, SOSIO, SPIRITUAL
(TEORI GORDON)
Pola
Fusngsional Kesehatan
1. Persepsi dan Penanganan
Kesehatan
2. Nutrisi – Metabolik
3. Eliminasi
4. Aktivitas – Latihan
5. Istirahat – Tidur
6. Kognitif – Persepsi
7. Persepsi Diri – Konsep
Diri
8. Peran – Hubungan
9. Seksualitas – Reproduksi
10. Koping – Toleransi
Stres
11. Nilai –Kepercayaan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  C T-SCAN 
Interpretasi :
EKG : Sinus Tachicardy
Rontgen : normal, tidak ada kesan cardiomegaly
Sebelum Sakit Saat Sakit
Belum pernah melakukan Menyerahkan
pengobatan untuk keluhan serupa semua kepada
yang dialami saat ini petugas kesehatan
yang menangani
3x sehari Belum ada makan
BAB 1x sehari, konsistensi lunak BAB 1x sehari,
BAK 3-5x sehari konsistensi lunak
BAK 3-5x sehari
Bekerja sebagai IRT Hanya istirahat saja.
Aktivitas sebagian
dibantu keluarga
saat makan minum
dan ke toilet
7-8 jam sehari 4-5 jam sehari
Memiliki hubungan yang baik Ramah terhadap
dengan masyarakat petugas kesehatan
dan keluarga
Merasa tidak memiliki keluhan Berharap bisa segera
terhadap keluhan serupa sembuh
Memiliki hubungan yang baik Memiliki hubungan
dengan keluarga yang baik dengan
keluarga
ya Tidak, karena
sedang menjalani
pengobatan di RS
Menyibukkan diri dengan Berdoa
berolahraga dan berbincang
dengan anak dan istri
Pasien mengatakan selalu berdoa Pasien menganut
untuk kesembuhannya agama kristen,
beliau menyadari
bahwa semua yang
dialami saat ini
adalah atas ijin
Tuhan. Pasien
mengatakan sering
berdoa di tempat
tidur.
USG  EKG  ENDOSKOPI
11
Hasil Laboratorium : Tanggal 15/03/2023
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 WBC 11,00 (10^3/uL) 4,00-11,00
2 HGB 13,0 (g/dl) 13,00-16,00
3 HCT 28,8 (%) 26,0-50,0
4 PLT 345 (10^3/uL) 150-400
5 HBsAg Negatif Negatif
6 Glukosa sewaktu 174 < 200
7 Ureum 24 21-53
8 Kreatinin 1,14 0,17-1,5
Interpretasi :

Terapi Medis :
Merek Dagang/Kimia Dosis/Kg BB Golongan Farmakodinamika
Infus RL 20 tpm KristaloidMenggantikan cairan
tubuh yang hilang,
mengoreksi
ketidakseimbangan
elektrolit dan
menjaga tubuh tetap
terhidrasi.
Injeksi Ranitidin 2x50 mg Antagonis Menghalangi aksi
H2 histamin pada
reseptor histamin H2
dari sel-sel pariental
lambung. Obat
beraksi mengurangi
produksi asam
lambung.
Inj. Ketorolac 30 mg Anti Meredakan nyeri
inflamasi sedang hingga berat
Metrodinazole 3x500 cc Antibiotik Mengobati infeksi
bakteri di berbagai
organ tubuh,
termasuk di saluran
pencernaan, paru-
aru, darah, saluran
kemih, hingga,
kelamin
Tgl Pengkajian : 15/03/2023 Jam : 10.00 WIB Perawat Dokter
Keterangan :

M. dr.
Fazriyanor Konius

12
13