LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN INFEKSI

POST PARTUM
DI RUANG CEMPAKA RSUD DR DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

“Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Memenuhi Penugasan Program Studi
Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas”

OLEH :

SETIA INAYA PRAFANDARI, S.Tr.Kep

NIM 22.300.0340

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA

TAHUN 2023
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny. S DENGAN INFEKSI POST PARTUM

DI RUANG MAWAR CEMPAKA RSUD DR DORIS SYLVANUS PALANGKA

RAYA

“Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Memenuhi Penugasan Program Studi
Profesi Ners Stase Maternitas”

OLEH :

SETIA INAYA PRAFANDARI S.TR.Kep

NIM 22.300.0340

Palangka Raya, 17 Februari 2023

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Adytia Suparna, S.Kep.,Ns) (Tri Sulistyaningsih, S,ST)

 ASUHAN KEPERAWATAN MASA POST NATAL
DENGAN INFEKSI POST PARTUM

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
IdentitasKlien :
Nama : Ny. S
Umur : 28 Tahun
Status : Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Palangkaraya
Tanggal masuk RS : 16 Februari 2023
Tanggal pengkajian : 17 Februari 2023
Diagnosa Medis : Infeksi Post Partum
Identitas Penanggung Jawab :
Nama : Tn. A
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan Klien : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri pada jalan lahir.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk RS tanggal 16 Februari 2023 pukul 05.30 WIB dengan
keluhan perut mules sejak jam 01.00 malam tadi. Setelah klien di
 observasi dalam masa kala II akhirnya pukul 07.05 klien melahirkan bayi
secara spontan dengan persentase belakang kepala (Apgar Score = 8-9-
9), plasenta lahir spontan dan lengkap. Setelah di observasi pada masa
kala IV diruang Kenari(bersalin) akhirnya klien dipindahkan keruangan
Merpati (ruang nifas) untuk menjalani perawatan dan pemulihan
selanjutnya.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi atau diabetes mellitus.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita HT, DM, penyakit jantung, TB paru,
hepatitis, HIV AIDS dan sebagainya.
5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
1) Riwayat kehamilan yang lalu :
 Keluhan : lemes, mual-mual
 Imunisasi TT : klien melakukan imunisasi TT
 Pemeriksaan kehamilan teratur : pemeriksaan kehamilan
dilakukan tetapi tidak teratur, klien memeriksakan
kehamilannya jika ada keluhan
 Penambahan BB : selama hamil klien mengalami peningkatan
berat badan sekitar 7 kg
2) Riwayat persalinan
No Tgl Umur Jenis Penolong Jenis Masalah

Partus Hamil Partus Kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Keadaan anak

- - - - Hidup
1. 15 Mei 34 Normal Bidan Laki-
2011 minggu laki
2. 17 39 Normal Bidan Laki- - - - - Hidup
Februa minggu laki
ri 2023

3) Riwayat persalinan sekarang

Tanggal : 17 Februari 2023
Hari : Kamis, pukul 07.05 WIB
Tipe persalinan : Partus spontan belakang kepala
 Lama persalinan : ± 5 menit
Kompikasi dalam persalinan: tidak ada
APGAR score : 8-9-10

b. Riwayat ginekologi
1) Riwayat menstruasi / Haid
Menarche : 11 tahun
Siklus haid : 28 hari (teratur)
Lama haid : 5 hari
Sifat darah saat haid : Merah segar
Dismenorhea : Iya
Keluhan lainnya : Pusing
HPHT : Pasien lupa
Taksiran partus : 15 Februari 2023

2) Riwayat perkawinan
Status : Menikah
Umur saat menikah : 23 tahun
Lama perkawinanan : 10 tahun
Banyaknya perkawinan :1x

3) Riwayat Keluarga Berencana

kontrasepsi sebelum hamil : suntik
rencana kontrasepsi : IUD
jumlah anak yang direncanakan : 3 anak

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Klien berbaring, tampak lemas, kesadaran composmentis, dan meringis
kesakitan. TD:140/80 mmHg, Nadi:72 x/m,RR : 25 x/m, Temperature:
36,5 °C.
2. Kepala
Bentuk wajah oval, tidak ada pembengkakan, nyeri ataupun perdarahan
pada kea klien, rambut lebat, distribusi merata, warna rambut hitam, kulit
kepala dan rambut keadaannya bersih, tidak ada kerontokan rambut.

3. Mata
Bentuk mata simetris, tidak ada keterbatasan pergerakan bola mata,
fungsi penglihatan klien tidak terganggu, ukuran pupil ± 1,5 mm isokor
antara kiri dan kanan, klien mampu membedakan warna, konjungtiva
tidak anemis, sclera tidak tampak ikterik.

4. Telinga
Bentuk kedua telinga simetris, tidak ada cairan yang keluar dari telinga,
tidak ada luka, pembengkakan maupun nyeri pada telinga. Klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi pendengaran jelas dapat
menjawab pertanyaan dengan tepat, telinga tampak bersih.

5. Hidung
Bentuk hidung dalam batas normal, fungsi penciuman baik, tidak ada
hambatan dalam lubang hidung, polip tidak ada, tidak ada sekret, hidung
terlihat bersih, reaksi alergi tidak ada.

6. Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak ada lesi/peradangan, keadaan gigi lengkap
32 gigi, reflek menelan (+), keadaan mulut terlihat bersih.

7. Leher
Bentuk leher normal, dapat bergerak bebas tidak ada nyeri pergerakan,
tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada peningkatan vena jugularis.
8. Dada
 Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada simetris, tidak
ada nyeri dada saat menarik nafas.
 Palpasi : tidak teraba benjolan pada dada, tidak ada nyeri tekan pada
dada, vocal fremitus simetris antara kiri dan kanan.
 Perkusi :pekak pada bagian jantung, sonor pada bagian paru.
 Auskultasi :suara nafas vesikuler pada bagian kanan dan kiri dada.
Frekuensi nafas 25 x/menit. Bunyi jantung S1 S2 tunggal, irama
jantung reguler.
 Payudara : bentuk simetris, payudara membesar, areola
hiperpigmentasi, putting susu menonjol, mulai ada tanda pengeluaran
ASI, tidak ada lesi pada payudara.

9. Abdomen
 Inspeksi : permukaan perut tampak striae post kehamilan,
tampak berwarna cokelat kehitaman dan lingkar perut 90 cm.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan abdomen, teraba fundus
uterus 2 jari di bawah pusat setelah melahirkan.
 Perkusi : terdengar bunyi timpani pada abdomen.
 Auskultasi : suara peristaltik usus 12x/menit.

10. Genetalia
Ada perdarahan pervaginam, lochea rubra (warna merah kecoklatan),
jalan lahir masih terasa nyeri, labia mayora kanan dan kiri tampak oedem,
terdapat ruptur perineum derajat II yang telah dilakukan hecting.
Provokes / palliates
Trauma mekanisdari proses persalinan, adanya edema jaringan dan nyeri
bertambah saat bergerak.
Quality/ quantity
Nyeri terasa perih dan seperti teriris-iris.
 Radiates
Nyeri terasa di bagian vagina dan perineum.
Severity
Klien mengatakan nyeri sedang dengan skala 6.
- 0 Tidak ada nyeri
- 1-3 Nyeri ringan
- 4-6 Nyeri sedang
- 7-9 Nyeri berat
- 10 Nyeri sangat berat
Time
Nyeri dirasakan terus-menerus.
Tanda REEDA :
 Redness : tampak sedikit kemerahan pada perineum yang telah di
hecting
 Echimosis: tidak ada perdarahan yang keluar pada luka
 Edema: tampak oedem pada labia mayora kanan dan kiri
 Dischargment: tidak ada nanah pada luka
 Approksimitry : ada jahitan luka hecting pada perineum

11. Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada lesi, tidak ada
edema, kulit bersih, kulit teraba lembab.

12. Kuku
Kuku tampak bersih dan pendek, tidak tampak kuku clubbing fingers,
CRT cepat kembali dalam 2 detik dan tidak ada tanda sianosis.

13. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan bentuk, tampak oedem
pada kaki (derajat1: pitting oedem kembali dalam 2 detik), rasa keram
dan nyeri saat di tekan dan saat digerakkan. Tidak ada kelainan dalam
berjalan dan tidak terdapat kelemahan otot.
 Skala kekuatan Otot:

D S

5555 5555

5555 5555

14. Pola aktivitas sehari-hari

Aktifitas Sebelum Hamil Ketika Hamil

1. Makan
 Frekuensi
 Jumlah 3x/ hari 3x/ hari
 Jenis
2. Minum 1 piring 1 piring
 Kwantitas
 Jenis Nasi, ikan, sayur dan buah Nasi, ikan, sayur dan buah

3. BAK
 Frekuensi 5gelas 5gelas
 Warna
4. BAB Air putih, minuman soda, Air putih, the dan susu
 Frekuensi teh, kopi
 Warna
5. Mandi
 Frekuensi
 Gosokgigi 3-5 x/hari
5-8x/hari
6. Tidur
 Kualitas Kuning jernih
Kuning jernih

1-2x/hari
1-2x/hari
Kuning kecoklatan
Kuning kecoklatan
 Gangguan

2x/ hari
2x/ hari
3x/hari
3x/hari

5-8 jam sehari tidur siang

dan tidur malam nyenyak 6-9 jam sehari tidur
kurang nyenyak karena
sering merasa nyeri saat
kontraksi

Napas rasa berat saat

Tidak ada gangguan telentang, rasa gerah
15. Aspek psikososial dan spiritual
a.1. Persepsi klien tentang apa yang sedang di pikirkannya
Klien merasa sangat lega karena akhirnya bayinya yang merupakan
anak ke- 2 nya lahir dengan selamat dan sehat.
a.2. Harapan klien setelah mendapatkan perawatan
Klien berharap kondisi kesehatannya segera pulih setelah
melahirkan serta bayinya selalu sehat dan klien bisa memberikan
ASI eksklusif.
b. Konsep diri
- Identitas diri
Klien adalah seorang isteri dan ibu dari 2 orang anak, selain
menjadi ibu rumah tangga, klien juga sebagai karyawan swasta.
- Peran diri
Klien adalah seorang istri dimana setiap hari klien mengurusi
keperluan suaminya dan sekarang telah menjadi ibu dari 2 orang
anak.
- Ideal diri
Klien menyadari bahwa dalam keadaan sekarang sangat
membutuhkan bantuan dan dukungan dari keluarga terutama
suami untuk memenuhi kebutuhan hidupnya dan mengurus
kedua anaknya.
- Gambaran diri
Klien menerima rasa sakit yang dialaminya karena melahirkan
anaknya, klien tidak malu dengan keadaanya, klien berharap
tubuhnya akan kembali seperti sebelum hamil.
- Harga diri
Klien merasa senang telah melahirkan dan bangga menjadi
seorang ibu dari bayi yang sehat.
 c. Hubungan komunikasi
Klien mengatakan hubungan dengan orang terdekat tidak ada
masalah dan hubungannya sangat baik. Komunikasi dengan orang
lain dan petugas kesehatan sangat baik, klien sangat kooperatif.
d. Spritual
Klien sangat bersyukur terhadap Tuhan YME atas kelahiran anak
ke- 2 nya. Klien sangat mempercayakan kesehatannya dengan
dokter/medis, klien berdoa agar cepat pulang membawa anaknya.
e. Perubahan psikologis
Tidak ada perubahan psikologis yang berarti yang terjadi pada klien.
Klien tampak tenang karena sebelumnya memang telah memiliki
pengalaman melahirkan dan merawat bayi. Sikap terhadap
perawatan medis dilakukan dengan kooperatif.
f. Tingkat pengetahuan klien tentang perawatan nifas
Klien mengatakan telah mengetahui tentang perawatan dan hal-hal
yang dilakukan saat masa nifas, seperti harus konsumsi makanan
yang bergizi dimana hal tersebut sangat penting untuk
pemulihannya.
16. Data Penunjang
Tanggal 17 Februari 2023
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hb 11 12-18 gr/dl

Leukosit 11.000 4000-10.000 /mm3

Trombosit 285.000 100.000-400.000 /mm3

Hematokrit 30,8 36-55 %

CT (waktu pembekuan) 4’00’’ 2-6 menit

BT (waktu perdarahan) 2’10’’ 1-3 menit

Golongan darah B -

HbsAg Negatif Negatif

Anti HIV Non reaktif Non reaktif

 GDS 94 -115 mg/ 100 ml

S.G.O.T 11 Sampai 37 u/l

S.G.P.T 2 Sampai 43 u/l

Ureum 12 15-50 mg / 100 ml

Kreatinin 0,83 Sampai 1,4 mg / 100 ml

Urin acid 4,4 2,4-5,7 mg/100 ml

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Klien mengeluh nyeri pada vagina dan Agen cedera fisik Nyeri akut
perineum (trauma jalanlahir,
episiotomi)

DO :

- P: trauma mekanis dari proses persalinan dan

adanya robekanjalanlahir, nyeri bertambah saat
bergerak
\ - Q : nyeri terasa perih dan seperti diiris-iris
- R : nyeri terasa dibagian vagina dan perineum
- S : skala nyeri 6 (nyeri sedang)
- T : nyeri terasa terus menerus
- TTV : TD :150/90 mmHg, Nadi: 80 x/m, RR:
24 x/m, Temperature: 36,6 °C
- Klien tampak terlihat lemas dengan raut muka
meringis kesakitan
2 DS : - Trauma jalan lahir Resiko
infeksi
DO :

- TTV : TD :150/90 mmHg, Nadi: 80 x/m, RR: 24

x/m, Temperature: 36,6°C.
- TFU 2 jari di bawah pusat
- Leukosit= 11.000 /mm3
- Ada perdarahan yang keluar (lochearubra,
warna merah kecoklatan)
- Terdapat ruptur perineum derajat II yang telah
dilakukan hecting
- Tanda REEDA :
 Redness : tampak sedikit kemerahan pada
perineum yang telah di hecting
 Echimosis: tidak ada perdarahan yang keluar
pada luka
 Edema: tampak oedem pada labia mayora
kanan dan kiri
  Dischargment: tidakada nanah pada luka
 Approksimitry : ada jahitan luka hecting
pada perineum

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma jalan lahir,
episiotomi).
2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir.
 IV. NURSING CARE PLAN
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing intervention
Clasifition)

1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x9
b/d agen jam diharapkan nyeri dapat teratasi Kriteria Hasil :
cedera Pain level
fisik(trauma Indikator
jalan lahir, 1. Melaporkan nyeri
episiotomi) 2. Luas bagian tubuh yang
terpengaruh nyeri
3. Menggosok area nyeri
4. Ekspresi wajah saat nyeri
5. Frekuensi nyeri
6. Panjang episode nyeri
7. Perubahan pada tanda
vital
8. Keringat berlebih
9. Kehilangan selera makan
Ket :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Manajemen nyeri (Pain
Mangement):
IR ER - Lakukan pengkajian
secara komprehensif.
- Obsevasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyaman.
- Gunakan teknik
komunikasi terapiutik.
- Kaji kultur yang
mempengaruhi respon
nyeri.
- Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau.
- Evaluasi bersama pasien
dan tim kesehaan lain
tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau.
- Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari
dan menemukan
dukungan.
- Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri.
- Kurangi faktor
presipitasi nyeri.
- Pilih dan lakukan
penanganan nyeri.
- Kaji tipe dan sumber
nyeri.
- Ajarkan tentang teknik
non farmakologi.
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
- Evaluasi keefektifan
kontol nyeri.
- Tingkatkan istirahat.
- Kolaborasi dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil.
- Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri.

Pemberian obat analgetik

(analgesic administration):

- Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
 dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat.
- Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi.
- Cek riwayat alergi.
- Pilih analgetik yang
diperlukan.
- Tentukan analgetik
pilihan, rute pemberian
secara IV/IM, dan dosis
optimal.
- Monitor tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
pertama kali.
- Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat.
- Evaluasi efektivitas
analgetik, tanda dan
gejala.
2 Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x9 INFECTION CONTROL
infeksi jam, diharapkan infeksi tidak terjadi
ditandai - Bersihkan lingkungan
dengan Kriteria hasil: setelah dipakai pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
faktor-faktor - Batasi pengunjung bila
Risk Control
risiko perlu
trauma jalan Indikator IR ER - Instruksikan pada
lahir. 1. Pengetahuan tentang resiko pengunjung untuk
2. Memonitor faktor resiko dari mencuci tangan saat
lingkungan berkunjung dan setelah
3. Memonitor faktor resiko dari berkunjung meninggalkan
perilaku personal pasien
4. Mengembangkan strategi - Gunakan sabun
kontrol resiko yang efektif antimikrobia untuk cuci
5. Mengatur strategi pengontrolan tangan
resiko seperti yang dibutuhkan - Cuci tangan setiap
6. Berkomitmen dengan srategi sebelum dan sesudah
kontrol resiko yang tindakan kperawatan
direncanakan - Gunakan baju, sarung
7. Melaksanakan strategi kontrol tangan sebagai alat
resiko yang dipilih pelindung
8. Memodifikasi gaya hidup - Pertahankan lingkungan
untuk mengurangi resiko aseptik selama
9. Menghindari paparan yang bisa pemasangan alat
mengancam kesehatan - Ganti letak IV perifer dan
10. Berpartisipasi dalam skrining line central dan dressing
masalah kesehatan sesuai dengan petunjuk
11. Berpartisipasi dalam skrining umum
resiko yang telah teridentifikasi - Gunakan kateter
12. Memperoleh imunisasi yang intermiten untuk
sesuai menurunkan infeksi
13. Menggunakan fasilitas kandung kencing
kesehatan sesuai kebutuhan - Tingktkan intake nutrisi
14. Menggunakan dukungan - Berikan terapi antibiotik
personal untuk mengontrol bila perlu
resiko
 15. Menggunakan dukungan sosial
untuk mengontrol resiko
16. Mengenali perubahan status
kesehatan
17. Memonitor perubahan status
kesehatan
Keterangan:

1. Tidak pernah menunjukkan

2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
 V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (17 Februari 2022)
N Diagnosa Implementasi Evaluasi Pa
o keperawat raf
an
1 Nyeri akut 1. Mengkaji nyeri secara S : Klien mengatakan nyeri pada vagina
. b/d agen komprehensif. dan perineum
cedera 2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari O:
fisik(traum
ketidaknyamanan.
a jalan 3. Melakukan komunikasi - Klien tampak masih meringis
lahir, terapeutik dengan klien agar kesakitan
episiotomi klien mendapat dukungan - Klien hanya berbaring tanpa
) secara emosional.
beraktivitas
4. Mengevaluasi pengalaman
nyeri masa lampau.  P: trauma mekanis dari proses
5. Mengajarkan tentang teknik persalinan dan adanya robekan
nonfarmakologi/ nafas jalan lahir, nyeri bertambah saat
dalam, tarik nafas dalam bergerak
lewat hidung, kemudian  Q : nyeri terasa perih dan seperti
hembuskan lewat hidung diiris-iris
perlahan.  R : nyeri terasa dibagian vagina
6. Mengontrol lingkungan dan perineum
yang dapat mempengaruhi  S : skalanyeri 4 (nyeri sedang)
nyeri seperti suhu ruangan,  T : nyeriterasaterusmenerus
pencahayaan, dan - TTV : TD :150/80 mmHg, Nadi: 80
kebisingan. x/m, RR: 24 x/m, Temperature: 36,6
7. Mengevaluasi keefektifan °C
kontrol nyeri. A : Nyeri akut belum teratasi
8. Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat. Indikator IR ER
9. Mengkaji riwayat alergi.
10. Kolaborasi pemberian  Melaporkan adanya 4 4
analgetik. nyeri
11. Mengobservasi tanda-tanda  Luas bagian tubuh
vital. yang terpengaruh
 Ekspresi nyeri pada 4 4
wajah
 Perubahan pada TD,
nadi dan pernafasan
4 4

4 4

P : Pertahankan intervensi : 1,2,3,7,8,10

dan 11

2 Resiko 1. Membersihkan lingkungan S : -

. infeksi setelah dipakai pasien lain .
ditandai 2. Membatasi pengunjung. O:
3. Menginstruksikan pada
dengan
pengunjung untuk mencuci
faktor- tangan saat berkunjung dan
faktor setelah berkunjung - TTV : TD :150/90 mmHg, Nadi: 80
risiko meninggalkan pasien . x/m, RR: 24 x/m, Temperature: 36,6
trauma 4. Menggunakan sabun °C.
antimikrobia untuk mencuci - TFU 2 jari di bawah pusat
jalan lahir.
tangan. - Leukosit= 11.000/mm3
5. Mencuci tangan setiap - Ada perdarahan yang keluar (lochea
sebelum dan sesudah rubra, warna merah kecoklatan)
tindakan keperawatan. - Terdapat ruptur perineum derajat II
6. Mempertahankan lingkungan yang telah dilakukan hecting
aseptik selama pemasangan - Tanda REEDA :
alat .  Redness : tampak sedikit
7. Menigkatkan intake nutrisi. kemerahan pada perineum yang
8. Memberikan terapi telah di hecting
antibiotik.  Echimosis: tidak ada
9. Memonitor tanda dan gejala perdarahan yang keluar pada
infeksi sistemik dan lokal. luka
10. Mempertahankan teknik  Edema: tampak oedem pada
asepsis pada pasien yang labia mayora kanan dan kiri
beresiko.  Dischargment: tidak ada nanah
11. Menginspeksi kondisi pada luka
luka/insisi episiotomi.  Approksimitry : ada
12. Memotivasi klien untuk jahitan luka hecting pada
makan dan minum yang perineum
cukup. A : Resiko infeksi tidak terjadi
13. Memotivasi klien untuk
istirahat Indikator IR ER
14. Mengajarkan klien dan
keluarga tanda dan gejala  Pengetahuan 3 5
infeksi. tentang resiko
 Memonitor 3 5
factor resiko dari
lingkungan
 Memonitor
factor resiko dari 3 5
perilaku
personal
 Mengenali 3 5
perubahan status
kesehatan

P :Pertahankan intervensi
1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,13 dan 14
 VI. CATATAN PERKEMBANGAN (18 Februari 2023)

N Diagnosa Implementasi Evaluasi

o keperawata
n
1 Nyeri akut 1. Mengkaji nyeri secara S : Klien mengatakan nyeri pada vagina
. b/d agen komprehensif. dan perineum
cedera 2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari O:
fisik(traum
ketidaknyamanan.
a jalan 3. Melakukan komunikasi - Klien tampak masih meringis kesakitan
lahir, terapeutik dengan klien agar - Klien hanya berbaring tanpa
episiotomi) klien mendapat dukungan beraktivitas
secara emosional.
 P: trauma mekanis dari proses
4. Mengevaluasi pengalaman
persalinan dan adanya robekan
nyeri masa lampau.
jalan lahir, nyeri bertambah saat
5. Mengajarkan tentang teknik
bergerak
nonfarmakologi/ nafas dalam,
tarik nafas dalam lewat hidung,  Q : nyeri terasa perih dan seperti
kemudian hembuskan lewat diiris-iris
hidung perlahan.  R : nyeri terasa dibagian vagina dan
6. Mengontrol lingkungan yang perineum
dapat mempengaruhi nyeri  S : skalanyeri 4 (nyeri sedang)
seperti suhu ruangan,  T : nyeriterasaterusmenerus
pencahayaan, dan kebisingan. - TTV : TD :120/80 mmHg, Nadi: 85 x/m,
7. Mengevaluasi keefektifan RR: 25 x/m, Temperature: 36,5 °C
kontrol nyeri. A : Nyeri akut belum teratasi
8. Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat. Indikator IR ER
9. Mengkaji riwayat alergi.
10. Kolaborasi pemberian  Melaporkan adanya 3 4
analgetik. nyeri
11. Mengobservasi tanda-tanda  Luas bagian tubuh
vital. yang terpengaruh
 Ekspresi nyeri pada 3 4
wajah
 Perubahan pada TD,
nadi dan pernafasan
3 4

3 4

P : Pertahankan intervensi : 1,2,3,7,8,10

dan 11

2 Resiko 1. Membersihkan lingkungan S : -

. infeksi setelah dipakai pasien lain .
ditandai 2. Membatasi pengunjung. O:
3. Menginstruksikan pada
dengan
pengunjung untuk mencuci
faktor- tangan saat berkunjung dan
faktor setelah berkunjung - TTV : TD :120/80 mmHg, Nadi: 85
risiko meninggalkan pasien . x/m, RR: 25 x/m, Temperature: 36,5
trauma 4. Menggunakan sabun °C.
antimikrobia untuk mencuci - TFU 2 jari di bawah pusat
jalan lahir.
tangan. - Leukosit= 10.000/mm3
5. Mencuci tangan setiap sebelum - Ada perdarahan yang keluar (lochea
dan sesudah tindakan rubra, warna merah kecoklatan)
keperawatan. - Terdapat ruptur perineum derajat II
6. Mempertahankan lingkungan yang telah dilakukan hecting
aseptik selama pemasangan alat . - Tanda REEDA :
7. Menigkatkan intake nutrisi.  Redness : tampak sedikit
8. Memberikan terapi antibiotik. kemerahan pada perineum yang
9. Memonitor tanda dan gejala telah di hecting
infeksi sistemik dan lokal.  Echimosis: tidak ada perdarahan
10. Mempertahankan teknik asepsis yang keluar pada luka
pada pasien yang beresiko.  Edema: tampak oedem pada labia
11. Menginspeksi kondisi luka/insisi mayora kanan dan kiri
episiotomi.  Dischargment: tidak ada nanah
12. Memotivasi klien untuk makan pada luka
dan minum yang cukup.  Approksimitry : ada
13. Memotivasi klien untuk istirahat jahitan luka hecting pada
14. Mengajarkan klien dan keluarga perineum
tanda dan gejala infeksi. A : Resiko infeksi tidak terjadi

Indikator IR ER

 Pengetahuan 1 5
tentang resiko
 Memonitor 1 5
factor resiko dari
lingkungan
 Memonitor
factor resiko dari 1 5
perilaku
personal
 Mengenali 1 5
perubahan status
kesehatan

P :Pertahankan intervensi
1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,13 dan 14