LAPORAN KASUS

ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

PLASENTA PREVIA TOTALIS

Disusun oleh :
Dedi Sutanto
00000002595

Preseptor :
dr. Hushat Pritalianto, Sp.OG (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. DRADJAT PRAWIRANEGARA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE 11 DESEMBER – 24 DESEMBER 2017
SERANG, BANTEN
 BAB I

PENDAHULUAN
Pada tiap persalinan harus diperhatikan 3 faktor penting, yaitu jalan lahir,
janin dan kekuatan yang ada pada ibu. Jalan lahir dibagi atas bagian tulang dan
bagian lunak. Bagian tulang terdiri dari tulang-tulang panggul dengan sendi-
sendinya (artikulasio), sedangkan bagian lunak terdiri atas otot- otot, jaringan-
jaringan dan ligamen-ligamen.
Disproporsi kepala panggul merupakan keadaan yang menggambarkan
ketidak seimbangan antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak bisa
keluar melalui vagina. Disproporsi kepala panggul disebabkan oleh panggul
sempit, janin yang besar atau keduanya
Disproporsi kepala panggul merupakan diagnosa medis yang digunakan
ketika kepala bayi dinyatakan terlalu besar agar muat melewati panggul ibu.
Sering kali, diagnosis ini dilaksanakan sesudah wanita bekerja keras selama
beberapa waktu.. Banyak tindakan bisa diambil oleh ibu hamil agar meningkatkan
peluangnya agar bisa melahirkan melalui vaginanya.
Panggul sempit dapat didefinisikan secara anatomi dan secara obstetri.
Secara anatomi berarti panggul yang satu atau lebih ukuran diameternya berada di
bawah angka normal sebanyak 1 cm atau lebih. Pengertian secara obstetri adalah
panggul yang satu atau lebih diameternya kurang sehingga mengganggu
mekanisme persalinan normal.

1
 BAB II
TINJAUAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. ZS
Jenis Kelamin : Wanita
Tanggal Lahir : 17 April 1995
Usia : 22 tahun
Alamat : Kampung baru jawilan kabupaten Serang
Nama Suami : Bpk. K
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Rekam Medis : 30.48.10
Tanggal Masuk : 22 Desember 2017

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukkan secara autoanamnesis di ruangan bersalin di
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Dradjat Prawiranegara pada Kamis, 22 Desember
2017 pukul 20.00 WIB

 Keluhan Utama : Hamil 41 minggu dengan keluhan perut mules

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSDP dengan rujukan dari puskesmas jawilan. Pasien
diketahui tengah hamil pertama dengan usia kehamilan 36 minggu. Keluhan yang
dirasakan adalah perut mules sejak jam 09.00 (22/12/2017). Mules yang dirasakan
adalah di bagian pusar perut menjalar ke bawah kemudian ke punggung dan
mengarah ke paha. Selain itu, pasien juga megeluh keluar air air sejak jam 00.00
(22/12/2017). Pasien baru datang ke puskesmas jam 14.00 karena rasa mules yang

2
 sudah tidak tertahankan. Ketika diperiksa pasien diberitahu sudah pembukaan 9
cm dan langsung dirujuk ke RSDP.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi : nyeri tengkuk dan nyeri kepala disangkal
Asma : sesak nafas disertai bunyi mengi disangkal
Diabetes melitus : banyak makan, minum, kencing disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi : nyeri tengkuk dan nyeri kepala disangkal
Asma : sesak nafas disertai bunyi mengi disangkal
Diabetes melitus : banyak makan, minum, kencing disangkal
Riwayat Operasi
Pasien menyangkal adanya riwayat operasi sebelumnya.
 Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku belum pernah diobati
 Riwayat Menstruasi
 Menarche : 12 tahun
 Siklus : +/- 28 hari, teratur
 Durasi : 7 hari
 Jumlah Pembalut : 2x/hari,
 Dysmenorrhea : (-)
 Riwayat Obstetrik
 Skor Obstetri : G3P1A1
Anak
No Tahun Usia Jenis Penolong Tempat Kelamin
Penyulit Keadaan
Persalinan kehamilan persalinan persalinan Persalinan
Sekarang
G1 Hamil saat ini

 Riwayat kehamilan sekarang

o Hari Pertama Haid Terakhir : 04 Maret 2017
o Taksiran Persalinan : 11 Desember 2017
o Usia Kehamilan : 36 minggu (berdasarkan HPHT)

3
 o Gerakan Janin Pertama : Pada bulan ke-4
o Pemeriksaan Uji Kehamilan : (+) bulan April
o Morning Sickness : Pada bulan ke-1
o Pemeriksaan Antenatal (ANC) : dilakukan setiap bulan
o Masalah saat ANC : (-)
o Imunisasi : (-)
o Pemeriksaan Ultrasonografi : Belum pernah dilakukan
 Riwayat Ginekologis
 Riwayat perdarahan di luar siklus menstruasi : Disangkal
 Riwayat penyakit menular seksual : Disangkal
 Riwayat keputihan :
o Keputihan tidak berbau amis, tidak berwarna coklat atau merah,
kental menjelang menstruasi
o Keputihan putih pekat, kuning, kehijauan, berbau, dan gatal
disangkal
 Pemeriksaan pap-smear : Belum pernah dilakukan
 Riwayat Pernikahan dan Seksual
 Usia saat menikah : 21 tahun
 Coitarche : 21 tahun
 Jumlah Pernikahan : 1 kali
 Lama Pernikahan Terakhir : 11 bulan
 Dispareunia : (-)
 Post Coital Bleeding : (-)
 Riwayat Kontrasepsi
Tidak pernah
 Riwayat Sosial : Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi rokok,
alkohol dan obatan terlarang.

III. Pemeriksaan Fisik (14/12/2017)

 Tanda – Tanda Vital
- Keadaan Umum : Sakit Sedang

4
 - Kesadaran : Compos Mentis ( E4M6V5 )
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 78 x/menit
- Pernapasan : 21 x/menit
- Suhu : 36,5 oC
- Tinggi badan : 155 cm
- Berat badan :
a. Sebelum hamil : 46 kg
b. Setelah hamil : 49 kg (diukur bulan ke-4)
c. Peningkatan berat badan : 3 kg
d. Indeks Massa Tubuh : 17,36 kg/m2 (underweight)

Kulit Berwarna sawo matang, tidak ditemukan hiperpigmentasi, tidak sianosis, tidak
keseluruhan ikterik, tidak edema, turgor kulit dalam batas normal

Rambut tersebar merata, bentuk keriting, berwarna hitam, kuat,

Rambut
tebal, lembab
Kepala dan
Wajah Tampak cloasma gravidarum, tidak terdapat bekas luka, tidak
Wajah
ada kemerahan, tidak ada jerawat

Bentuk dan ukuran normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,
Mata isokor (3mm/3mm), refleks pupil langsung (+/+) dan tidak langsung (+/+).
Pergerakan bola mata tidak ada hambatan.

Bentuk dan ukuran normal, septum nasal di tengah, tidak ada sekret, tidak ada
Hidung
perdarahan, mukosa tidak hiperemis
Bentuk dan ukuran normal, simetris, tidak ada deformitas, tidak ada serumen (-/-),
Telinga tidak ada sekret, tidak ada perdarahan, tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah
bening pre- dan post- aurikular, tidak ada nyeri tekan mastoid.
Bentuk dan ukuran normal, tidak terdapat bekas luka, tidak terdapat deformitas,
Leher
tidak teraba pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening leher.
Ketiak Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening axilaris.
Toraks

5
 Inspeksi Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi Iktus cordis tidak teraba di ICS V linea midclavicular sinistra
Batas jantung normal:
Jantung - Batas atas ICS III linea parasternalis sinistra
Perkusi
- Batas kiri ICS V linea midklavikularis sinistra
- Batas kanan ICS IV linea sternalis dextra
Auskultasi S1 S2 regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Bentuk dan ukuran normal, pengembangan dada simetris dalam
statis dan dinamis, tidak terdapat deformitas, tidak terdapat
Inspeksi
bekas luka, tidak terdapat kemerahan, tidak tampak retraksi
interkostalis dan supraklavikularis
Tidak ditemukan deformitas, tidak ditemukan nyeri tekan di
Paru Palpasi seluruh lapang dada, tactile vocal fremitus (+/+) simetris di
kedua lapangan paru
Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru
Suara vesikuler simetris di kedua lapangan paru, tidak
Auskultasi
ditemukan suara wheezing dan rhonki
Simetris, hiperpigmentasi di kedua areola, tidak terdapat retraksi puting susu, tidak
Mammae
terdapat nipple discharge, tidak ditemukan massa
Tinggi fundus uteri 36 cm, teraba bulat, dan lunak.
Leopold I
Kesan: Bokong. Tafsiran Berat Janin : 3875 gram
Tahanan memanjang pada perut bagian kiri, bagian kecil janin
Pemeriksaan Leopold II pada perut bagian kanan. Kesan: Punggung kiri ekstremitas
obstetri kanan
Leopold III Teraba bulat, keras, melenting. Kesan: Kepala
Leopold IV Divergen
His Frekuensi: 3 kali/10 menit dengan lama 20 detik
Doppler DJJ: 135 kali /menit, regular
Inspeksi Luar Bentuk dan ukuran dalam batas normal, tidak terdapat deformitas, tidak tampak
Vulva luka baru, tidak tampak laserasi. Tampak perdarahan pervaginam inaktif +/- 150 cc
Inspekulo Vulva vagina tidak ada keluhan, arah portio depan
Pemeriksaan Pendataran 100 %, pembukaan portio 7 cm, selaput ketuban (+), presnetsi kepala,
dalam penunjuk: ubun ubun kecil kiri depan, penurunan kepala hodge II

6
 Simetris, warna palmar pucat, tidak terdapat deformitas, tidak
ikterik, tidak ditemukan bekas luka, tidak ditemukan clubbing
Superior
finger. Akral hangat, CRT <2 detik, pergerakan tidak ada
Ekstremitas hambatan. Terpasang IV line pada bagian dorsum manus dextra
Simetris, tidak terdapat deformitas, tidak ikterik, tidak
Inferior ditemukan bekas luka, terdapat edema di kedua tungkai, akral
hangat, CRT <2detik. Pergerakan tidak ada hambatan.

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium (23/12/2017)
Test Result Reference Range
Full Blood Count
Hemoglobin 11.20 g/dl 12.00 – 15.30
Hematocrit 32.90 % 40.00 – 52.00
Platelet count 211.000 140.000 – 440.000
White Blood Cell (WBC) 19.840 4.400 – 11.300

V. Resume
Pasien Ny.ZS berusia 22 tahun G1P0A0 hamil 36 minggu datang dengan
keluhan perut mules sejak 11 jam sebelum masuk rumah sakit. Mules yang
dirasakan adalah di bagian pusar perut menjalar ke bawah kemudian ke punggung
dan mengarah ke paha. Keluhan lain adalah keluar air air sejak jam 00.00, nyeri
pada perut dengan skala 5/10. Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum sakit sedang, kesadaran
kompos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 78x/menit, laju
pernafasan 21x/menit, dengan suhu 36oC. Pemeriksaan status generalis ditemukan
konjungtiva tidak anemis. Pemeriksaan Leopold ditemukan TFU 36 cm, janin
tunggal hidup presentasi kepala, punggung kiri, sudah memasuki pintu atas
panggul. Taksiran berat janin berdasarkan tinggi fundus adalah 3875 gram, DJJ
135 x/menit, frekuensi HIS 3x/10 menit selama 20 detik.

7
 VI. Diagnosis
 Ny. ZS usia 41 tahun G1P0A0 kehamilan 41 minggu inpartu kala 1 fase
aktif dengan ketubah pecah dini 17,5 jam yang lalu inertia uteri, susp janin
besar janin tunggal hidup presentasi kepala.

VII. Rencana Tindakan

- Tatalaksana awal IGD :
 Memasang IV line di dorsum manus dextra, IVFD RL 500 cc
 Amoxicillin 1x 2 gr
 Observasi TTV, volume perdarahan, HIS, DJJ

VIII. Laporan Operasi (22/12/2017)

Laporan Tindakan :
 Diagnosis : G1P0A0 kehamilan 41 minggu inpartu kala 1 fase aktif
dengan ketuban pecah dini 17,5 jam yang lalu inertia uteri, susp janin
besar janin tunggal hidup presentasi kepala.
 Tindakan : Seksio Caesarean
 Tata cara : Membuka dinding perut dan rahim
 Tujuan : Melahirkan bayi
 Risiko : Perdarahan, infeksi
 Komplikasi : Angkat rahim
 Prognosis : Dubia ad bonam
Dilakukan :
 Insisi pada SBR
 Bayi dilahirkan
 Plasenta dilahirkan
 SBR dijahit
 Kontrol perdarahan
Jumlah Perdarahan : 500 cc

8
 IX. Prognosis
Kehamilan : dubia ad malam
Janin : dubia ad bonam
Persalinan : dilakukan Sectio Caesarea

X. Follow-Up

1. 23 Desember 2017

S Pasien mengeluhkan ingin muntah

O KU : sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 100/70
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98%

- TFU 2 jari dibawah pusar

- kontraksi uterus baik
- Tidak terdapat luka rembesan post-op
- Urin kateter 300 cc
A P1A0 post SC a/i DKP, janin besar, malposisi, KPD 17,5 jam
P - Observasi TTV
- Observasi balutan perban luka
- Ceftriaxone 2x1 gram
- Ketorolac inj 3x1

2. 24 Desember 2017

S Tidak ada keluhan

O KU : sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 110/70
HR : 88 x/menit
RR : 16 x/menit
T : 36,6

- TFU 2 jari dibawah pusar

- kontraksi uterus baik
- Tidak terdapat luka rembesan post-op

9
 P1A0 post SC a/i DKP, janin besar, malposisi, KPD 17,5 jam hari ke 1
P - Observasi TTV
- Observasi balutan perban luka
- Ceftriaxone 2x1 gram

10
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi
Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan
ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat
keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit,
janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.3

3.2 Ukuran Panggul

3.2.1 Pintu Atas Panggul
Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum 1,
linea innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak
dari pinggir bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis
dapat diukur dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan
menyusur naik ke seluruh permukaan anterior sacrum, promontorium teraba
sebagai penonjolan tulang. Dengan jari tetap menempel pada promontorium,
tangan di vagina diangkat sampai menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari
telunjuk tangan kiri. Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang
ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata diagonalis.1,3
Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium
yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih
kurang 11 cm. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting
yaitu jarak antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, Selisih
antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali.1

11
Gambar 1. Diameter pada Pintu Atas Panggul
3.2.2 Panggul Tengah (Pelvic Cavity)
Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis
panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan
setinggi spina isciadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala
engagement. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia
interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter
anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital
posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5
cm.3,4

3.2.3 Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua
segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber
isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui
pengukuran klinis adalah jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia
tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum
atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir bawah simpisis
ke ujung sacrum (11,5 cm). 4,5

3.3 Panggul Sempit

Distosia adalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya
kemajuan persalinan. Distosia dapat disebabkan oleh kelainan pada servik, uterus,
janin, tulang panggul ibu atau obstruksi lain di jalan lahir. Kelainan ini oleh
ACOG dibagi menjadi tiga yaitu:
1. Kelainan kekuatan (power) yaitu kontraktilitas uterus dan upaya ekspulsif ibu.
a. Kelainan his : inersia uteri / kelemahan his
b. kekuatan mengejan yang kurang misalnya pada hernia atau sesak nafas.
2. Kelainan yang melibatkan janin (passenger), misalnya letak lintang, letak dahi,
hidrosefalus.
3. Kelainan jalan lahir (passage), misalnya panggul sempit, tumor yang
mempersempit jalan lahir.3,4
Pola Kelainan Persalinan, Diagnostik, Kriteria dan Metode Penanganannya3

12
Pola Persalinan Kriteria Diagnostik Penanganan yang dianjurkan Penanganan
Khusus

Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran

pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat
menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga
menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting
pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara
fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain panggul
sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit
lainnya. Panggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu:
1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele,
panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi.
2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma,
fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.
3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis,
spondilolistesis.
4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi
atau kelumpuhan satu kaki.4

13
 Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas
panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan dapat terjadi
pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul
yang menyempit seluruhnya.3

3.3.1 Penyempitan pintu atas panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter anterioposterior
terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm atau apabila diameter
transversal terbesarnya kurang dari 12 cm. Diameter anteroposterior pintu atas
panggul sering diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonal secara manual
yang biasanya lebih panjang 1,5 cm. Dengan demikian, penyempitan pintu atas
panggul biasanya didefinisikan sebagai konjugata diagonal yang kurang dari 11,5
cm.3 Mengert (1948) dan Kaltreider (1952) membuktikan bahwa kesulitan
persalinan meningkat pada diameter anteroposterior kurang dari 10 cm atau
diameter transversal kurang dari 12 cm. Distosia akan lebih berat pada kesempitan
kedua diameter dibandingkan sempit hanya pada salah satu diameter.4
Diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm, sehingga sangat sulit bagi janin
bila melewati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10
cm. Wanita dengan tubuh kecil kemungkinan memiliki ukuran panggul yang
kecil, namun juga memiliki kemungkinan janin kecil. Dari penelitian Thoms pada
362 nullipara diperoleh rerata berat badan anak lebih rendah (280 gram) pada
wanita dengan panggul sempit dibandingkan wanita dengan panggul sedang atau
luas.3
Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu atas
panggul, sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara langsung
menekan bagian selaput ketuban yang menutupi serviks. Akibatnya ketuban dapat
pecah pada pembukaan kecil dan terdapat resiko prolapsus funikuli. Setelah
selaput ketuban pecah, tidak terdapat tekanan kepala terhadap serviks dan segmen
bawah rahim sehingga kontraksi menjadi inefektif dan pembukaan berjalan
lambat atau tidak sama sekali. Jadi, pembukaan yang berlangsung lambat dapat
menjadi prognosa buruk pada wanita dengan pintu atas panggul sempit.3,4

14
 Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah masuk
dalam rongga panggul sebelum persalinan. Adanya penyempitan pintu atas
panggul menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas pintu panggul
sehingga dapat menyebabkan presentasi janin berubah. Pada wanita dengan
panggul sempit terdapat presentasi wajah dan bahu tiga kali lebih sering dan
prolaps tali pusat empat sampai enam kali lebih sering dibandingkan wanita
dengan panggul normal atau luas.3

3.3.2 Penyempitan panggul tengah

Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak
berkonvergensi, foramen isciadikum cukup luas, dan spina isciadika tidak
menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan
menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Penyempitan pintu tengah
panggul lebih sering dibandingkan pintu atas panggul.Hal ini menyebabkan
terhentunya kepala janin pada bidang transversal sehingga perlu tindakan forceps
tengah atau seksio sesarea.3,4
Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan secara pasti
seperti penyempitan pada pintu atas panggul. Kemungkinan penyempitan pintu
tengah panggul apabila diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis
posterior panggul tangah adalah 13,5 cm atau kurang. (3) Ukuran terpenting yang
hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik ialah
distansia interspinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu diwaspadai
kemungkinan kesukaran persalinan apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter
sagitalis posterior pendek.4

3.3.3 Penyempitan Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan
diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu bawah
panggul terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang.
Penyempitan pintu bawah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu
tengah panggul.3

15
 Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar
dalam menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam menimbulkan
robekan perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang sempit, kurang dari 900
sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis, melainkan
menuju ramus iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi
robekan.3

3.4 Perkiraan Kapasitas Panggul Sempit

Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan
anamnesa. Misalnya pada tuberculosis vertebra, poliomyelitis, kifosis. Pada
wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan memiliki
kapasitas panggul sempit, namun bukan berarti seorang wanita dengan tinggi
badan yang normal tidak dapat memiliki panggul sempit. Dari anamnesa
persalinan terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas panggul. Apabila pada
persalinan terdahulu berjalan lancar dengan bayi berat badan normal,
kemungkinan panggul sempit adalah kecil.4
Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk
memperoleh keterangan tentang keadaan panggul. Melalui pelvimetri dalama
dengan tangan dapat diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta
memberi gambaran jelas pintu bawah panggul. Adapun pelvimetri luar tidak
memiliki banyak arti.4
Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai tingkat
ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis. Pemeriksaan ini dapat
memberikan pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin
didapatkan dengan pemeriksaan klinis yaitu diameter transversal pintu atas dan
diameter antar spina iskhiadika.6

16
 Tetapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan radiasi terutama bagi
janin sehingga jarang dilakukan.4 Pelvimetri dengan CT scan dapat mengurangi
pajanan radiasi, tingkat keakuratan lebih baik dibandingkan radiologis, lebih
mudah, namun biayanya mahal. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan
dengan MRI dengan keuntungan antara lain tidak ada radiasi, pengukuran panggul
akurat, pencitraan janin yang lengkap. Pemeriksaan ini jarang dilakukan karena
biaya yang mahal.3 Dari pelvimetri dengan pencitraan dapat ditentukan jenis
panggul, ukuran pangul yang sebenarnya, luas bidang panggul, kapasitas panggul,
serta daya akomodasi yaitu volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat
dilahirkan spontan.6
Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan
pemeriksaan dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr. Pada
metode Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga
panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah
kepala menonjol di atas simfisis atau tidak. Metode Muller Munro Kerr dilakukan
dengan satu tangan memegang kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga
panggul, sedang dua jari tangan yang lain masuk ke vagina untuk menentukan
seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke
vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis.4

3.5 Janin yang besar

Normal berat neonatus pada umumnya 4000gram dan jarang ada yang
melebihi 5000gram. Berat badan neonatus lebih dari 4000 gram dinamakan bayi
besar. Frekuensi berat badan lahir lebih dari 4000gram adalah 5,3%, dan berat
badan lahir yang melihi 4500 gram adalah 0,4%. Biasanya untuk berat janin 4000-
5000 gram pada panggul normal tidak terdapat kesulitan dalam proses
melahirkan. Factor keturunan memegang peranan penting sehingga dapat terjadi
bayi besar. Janin besar biasanya juga dapat dijumpai pada ibu yang mengalami
diabetes mellitus, postmaturitas, dan pada grande multipara. Selain itu, yang dapat
menyebabkan bayi besar adalah ibu hamil yang makan banyak, hal tersebut masih
diragukan.4

17
 Untuk menentukan besarnya janin secara klinis bukanlah merupakan suatu
hal yang mudah. Kadang-kadang bayi besar baru dapat kita ketahui apabila
selama proses melahirkan tidak terdapat kemajuan sama sekali pada proses
persalinan normal dan biasanya disertai oleh keadaan his yang tidak kuat. Untuk
kasus seperti ini sangat dibutuhkan pemeriksaan yang teliti untuk mengetahui
apakah terjadi sefalopelvik disproporsi. Selain itu, penggunaan alat ultrasonic juga
dapat mengukur secara teliti apabila terdapat bayi dengan tubuh besar dan kepala
besar.4
Pada panggul normal, biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan
dalam proses melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500gram. Kesulitan
dalam persalinan biasanya terjadi karena kepala janin besar atau kepala keras
yang biasanya terjadi pada postmaturitas tidak dapat memasuki pntu atas panggul,
atau karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul. Bahu yang lebar selain
dapat ditemukan pada janin yang memiliki berat badan lebih juga dapat dijumpai
pada anensefalus. Janin dapat meninggal selama proses persalinan dapat terjadi
karena terjadinya asfiksia dikarenakan selama proses kelahiran kepala anak sudah
lahir, akan tetapi karena lebarnya bahu mengakibatkan terjadinya macet dalam
melahirkan bagian janin yang lain. Sedangkan penarikan kepala janin yang terlalu
kuat ke bawah dapat mengakibatkan terjadinya cedera pada nervus brakhialis dan
muskulus sternokleidomastoideus.4

3.6 Penanganan

3.6.1 Persalinan Percobaan
Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara kepala
janin dan panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat berlangsung per
vaginan dengan selamat dapat dilakukan persalinan percobaan. Cara ini
merupakan tes terhadap kekuatan his, daya akomodasi, termasuk moulage karena
faktor tersebut tidak dapar diketahui sebelum persalinan.4

18
 Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, tidak
bisa pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya.
Ketentuan lainnya adalah umur keamilan tidak boleh lebih dari 42 mingu karena
kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage dan ada
kemungkinan disfungsi plasenta janin yang akan menjadi penyulit persalinan
percobaan.
Pada janin yang besar kesulitan dalam melahirkan bahu tidak akan selalu
dapat diduga sebelumnya. Apabila dalam proses kelahiran kepala bayi sudah
keluar sedangkan dalam melahirkan bahu sulit, sebaiknya dilakukan episiotomy
medioateral yang cukup luas, kemudian hidung dan mulut janin dibersihkan,
kepala ditarik curam kebawah dengan hati-hati dan tentunya dengan kekuatan
terukur. Bila hal tersebut tidak berhasil, dapat dilakukan pemutaran badan bayi di
dalam rongga panggul, sehingga menjadi bahu depan dimana sebelumnya
merupakan bahu belakang dan lahir dibawah simfisis.
Bila cara tersebut masih juga belum berhasil, penolong memasukkan tangannya
kedalam vagina, dan berusaha melahirkan janin dengan menggerakkan dimuka
dadanya. Untuk melahirkan lengan kiri, penolong menggunakan tangan kanannya,
dan sebaliknya. Kemudian bahu depan diputar ke diameter miring dari panggul
untuk melahirkan bahu depan.4
Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test of
labour. Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas, sedangkan test
of labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour karena baru dimulai
pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Saat ini test of labour
jarang digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan
dengan pangul sempit dan terdapat kematian anak yang tinggi pada cara ini.7
Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir sontan per
vaginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik. Persalinan
percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannnya,
keadaan ibu atau anak kurang baik, ada lingkaran bandl, setelah pembukaan
lengkap dan ketuban pecah kepala tidak masuk PAP dalam 2 jam meskipun his
baik, serta pada forceps yang gagal. Pada keadaan ini dilakukan seksio sesarea.7

19
3.6.2 Seksio Sesarea
Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan
kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat
dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti
primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki.4
Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu)
dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk
menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per
vaginam belum dipenuhi.4


3.6.3 Simfisiotomi
Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada simfisis.
Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi.4

3.6.4 Kraniotomi dan Kleidotomi

Pada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau kleidotomi. Apabila
panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak dapat dilahirkan, maka dilakukan
seksio sesarea.4

20
 BAB IV
ANALISA KASUS
Pasien Ny. ZS berusia 22 tahun hamil 33 minggu datang dengan keluhan
perut mules serta keluar air air . Pada status awal diketahui pasien hamil trimester
ke-3. Gejala baru muncul di hari yang sama dengan kedatangan di rumah sakit.
pada pemeriksaan fisik didapatkan tinggi fundus uteri 36 cm dan taksiran berat
janin adalah 3875 gr.
Pasien awalnya diberikan terapi antibiotk karena ketuban pecah dini.
Tetapi setelah di observasi untuk kemajuan persalinan kala 1 fase aktifnya
memanjang dan kemudian dilakukan operasi section caesarea. Dilakukan operasi
dikarenakan taksiran berat janin yang mencapai 3875 gr. Dikhawatirkan apabila
bayi dilahirkan secara pervaginam akan menimbulkan trauma pada jalan lahir
akibat badan bayi yang terlalu besar sehingga dapat menyebabkan distosia bahu.

21
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
 Pasien didapatkan G1P0A0 dari anamnesis diketahui keluhan mules mules
disertai keluar air air sejak pukul 09.00 tanggal (22/12.17), setelah diperiksa
taksiran berat janin didaptkan 3875 gr sehingga dikhawatirkan sebagai janin
besar.

 Tatalaksana dilakukan tindakan aktif dengan seksio sesarea. Tatalaksana

tersebut sesuai dengan algoritma dan protab yang digunakan. Karena untuk
janin besar dikhawatirkan terjadi trauma pada jalan lahir apabila bayi
dilahirkan secara pervaginam

 Sangat penting untuk menemukan faktor risiko terjadinya janin besar pada
pasien sehingga memudahkan klinisi untuk membantu diagnosis secara pasti
dan dapat melakukan penanganan dengan tepat dan cepat

 Permasalahan pada pasien ini adalah dimana keterlambatan waktu dari pasien
untuk segera mencari pertolongan segera, sehingga permasalahan berada pada
pre-hospital. Banyak faktor yang memungkinkan untuk membuat penanganan
pre-hospital menjadi buruk seperti kesadaran pasien sendiri untuk mencari
pertolongan, jarak ke RS yang terlampau jauh, kendaraan yang digunakan.

 Edukasi terhadap pasien untuk penanganan pre-hospital harus lebih

ditingkatkan terutama agar tidak terjadi keterlambatan dalam mencari
pertolongan.

22
 BAB VI DAFTAR PUSTAKA
1. Moore, Keith L. 2012. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta : Penerbit
Hipokrates. 

2. Gary, Cunningham, dkk. 2013. Obstetri Williams Edisi 23 Volume 1.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 

3. Asri, Dwi, dkk. 2012. Asuhan Persalinan Normal. Yogyakarta: Penerbit
Nuha Medika. 

4. Dorland,Newman.2012.KamusSakuKedokteranEdisi28.Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC. 

5. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Penerbit
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 

6. Saifuddin AB. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi Keempat.
Jakarta: BP-SP, 2008.
7. Lowe, N.K. The Dystocia Epidemic in Nulliparous Women. School of
Nursing Oregon Health & Science University. 2005. [Online] Hyperlink:
8. Winkjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: YBP-SP, 2007.
9. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran Bandung. Obstetri Fisiologi. Bandung: Elemen, 1983.
10. Israr YA, Irwan M, Lestari, dkk. Arrest of Decent- Cephalopelvc
Disproportion (CPD). 2008.
11. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran Bandung. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar, 1982.

23