ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN POST SECTIO

CAESARIA HARI PERTAMA ATAS INDIKASI PANGGUL
SEMPIT DI RUANG NUSA INDAH RSUD DR SOESELO SLAWI
KABUPATEN TEGAL

DISUSUN OLEH:
HERI SETIAWAN (D1023003)

UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PRODI ILMU KEPERAWATAN DAN NERS
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN POST SECTIO
CAESARIA HARI PERTAMA ATAS INDIKASI PANGGUL
SEMPIT DI RUANG NUSA INDAH RSUD DR SOESELO SLAWI
KABUPATEN TEGAL

Nama Mahasiswa : Heri Setiawan

Pengkajian : Tgl 02-11-2023 Jam 14.00 WIB
Ruang : Nusa Indah
Tanggal Praktek : 02-11-2023 Jam 14.00 WIB

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 22 TH
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Alamat : Kalisalak RT 03/02, Margasari, Tegal
Diagnosa Medis : P1A0 Post SC a/i Panggul sempit (Cephalopelvic
disproportion)
II. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 24 TH
Alamat : Pedagangan RT 03/02, Dukuhwaru, Tegal
Pekerjaan : Pedagang
Hubungan dengan pasien : Suami

Riwayat kesehatan pasien

a. Riwayat kesehatan
 Pada saat melakukan pengkajian pada hari kamis 2 November 2023 jam
14.00 WIB, klien post operasi sectio cesaria pukul 11.00 WIB, klien
mengatakan mengeluh nyeri pada luka bekas operasi SC, pasien
mengatakan nyeri dirasakan saat bergerak, nyeri seperti tersayat pisau,
pasien tampak meringis, terdapat luka jahitan post operasi di abdomen <10
cm, intensitas nyeri berat (6), klien tampak sesekali memegang perutnya
jika nyeri terasa, klien mengatakan keluar darah dari kemaluan namun tidak
terlalu banyak, klien mengatakan masih sulit untuk bangun dari tempat
tidur, hanya bisa miring kanan dan miring kiri, bayi klien dirawat gabung
di ruang Nusa Indah bersama klien dengan jenis kelamin laki-laki, BB
3100 gram, panjang badan 51 cm, klien terpasang kateter dan infus pada
tangan sebelah kiri.
Pengkajian dengan OPQRSTUV :
O : Nyeri muncul saat bergerak
P : luka operasi/ trauma pembedahan sectio caesarea
Q : Nyeri seperti tersayat pisau
R : Nyeri dirasakan di perut bawah luka post-op
S : Skala nyeri 6
T : Untuk mengurangi nyeri dengan mengusap perut
U : Klien belum pernah merasakan nyeri post operasi SC sebelumnya
V : Klien ingin nyeri berkurang atau menghilang
b. Riwayat kehamilan sekarang
Klien rutin periksa ke Klinik Dr Jaenudin untuk mengecek kehamilannya.
Klien mengatakan keluhan pada awal kehamilan hanya mual-mual biasa
namun bisa diatasi. Klien kontrol terakhir di klinik dr jaenudin pada
tanggal 17/10/2023 dengan keluhan perut sering kenceng-kenceng dan kaki
kram sudah 2 minggu dan dijadwalkan untuk dilakukan persalinan SC atas
indikasi panggul sempit (CPD) pada keesokan harinya yaitu tgl
02/11/2023. Klien masuk ke ruang Nusa Indah tgl 02/11/2023 jam 22..20
WIB.
Status Obstetrikus : P1 A0
 UK : 37 Minggu + 7 hari
HPHT : 10/01/2023
Taksiran Persalinan : 17/10/2023
Kehamilan : Ke 1
c. Riwayat kehamilan dahulu
Klien mengatakan belum pernah hamil sebelumnya, kehamilan yang
sekarang adalah yang pertama.
d. Riwayat ginekologi
PMS: klien mengatakan nyeri pada awal menstruasi 1-3 hari
Pembedahan ginekologi: klien tidak pernah mengalami pembedahan
ginekologi
Keganasan alat resproduksi: tidak ada keganasan pada alat reproduksi
e. Pola persepsi
Klien berharap persalinan kali ini lancar, ibu dan bayi sehat serta bisa
segera pulang ke rumah dan berkumpul bersama keluarga.
f. Riwayat obstetri
Menarche: usia 12 tahun
Siklus menstruasi: 28 hari
Darah yang keluar: merah segar lama kelamaan kecoklatan
Masalah yang terjadi pada saat menstruasi: tidak ada masalah berarti
P1A0 HPHT: 10/01/2023 HPL: 17/10/2023
g. Riwayat keluarga berencana
Klien mengatakan sebelum hamil kedua ini klien menggunakan kontrasepsi
suntik KB 3 bulan sekali dan tidak mengalami keluhan apapun. Setelah
melahirkan ini klien mengatakan belum ada rencana untuk menambah anak
lagi dan berencana akan menggunakan kontrasepsi KB suntik 3 bulan
seperti sebelumnya.

Pola fungsional
h. Pola persepsi kesehatan dan manajemen
 Klien rutin kontrol ke dokter kandungan setiap bulannya setelah diketahui
adanya plasenta previa dalam kehamilannya. Apabila sakit klien hanya
meminum obat yang diresepkan oleh dokter kandungan.
i. Pola nutrisi dan metabolisme
Selama kehamilan klien mengatakan tidak ada makanan pantangan, makan
3 kali sehari, makan habis 1 porsi dan minum dalam 1 hari kurang lebih 1,5
sampai 2 liter. Setelah operasi dan dilakukan pengkajian klien masih puasa.
j. Pola eliminasi
Klien mengatakan selama hamil BAB 1 kali sehari, warna kuning, bau
khas, konsistensi lembek. BAK lancer 3-6x sehari, warna kuning jernih bau
khas. Setelah melahirkan klien mengatakan belum BAB, dan klien
terpasang kateter, urine warna kuning jernih bau khas tidak ada residu,
produksi urine 300cc dalam 5jam.
k. Pola aktivitas dan latihan
Selama kehamilan klien mengatakan dapat melakukan aktivitas sehari-hari
walaupaun tidak maksimal karena harus banyak istirahat mengingat
kondisi kehamilannya. Setelah melahirkan klien mengatakan masih sulit
untuk bangun dari tempat tidur, hanya bisa miring kanan dan miring kiri,
l. Pola istirahat tidur
Selama hamil biasanya klien tidur 6-8 jam, klien cemas dan gelisah karena
memikirkan kehamilan dengan indikasi plasenta previa. Setelah melahirkan
klien hanya istirahat tidur namun sering terbangun karenya nyeri yang
dialami atau untuk menyusui bayinya.
m. Pola peran dan hubungan
Klien mengatakan hubungan dengan orang-orang terdekat tidak ada
masalah dan hubungannya sangat baik terutama dengan suami dan anak
pertamanya serta orang tua dan saudara-saudaranya. Hubungan dengan
tetangga juga baik karena banyak yang menjenguk. Interaksi dengan tenaga
medis juga baik, klien tampak kooperatif dan komunikatif.
n. Pola seksual dan reproduksi
Klien mengatakan selama kehamilan tidak ada masalah dalam pemenuhan
 kebutuhan seksualnya. Status klien sudah menikah dengan dikaruniai
seorang anak laki-laki usia 3 tahun dan merupakan pernikahan pertama dan
suami pertama. Klien tidak ada riwayat abortus sebelum kehamilan yang
kedua ini.
o. Pola mengatasi stress
Jika ada permasalahan dikeluarganya, klien akan membicarakan dengan
suaminya untuk mencari solusi dari permasalahan tersebut.

Aspek Psikologis
a. Reva rubin
Pengkajian dilakukan pada hari H klien melahirkan secara SC. Klien
sedang berada di fase taking in karena klien masih berfokus pada diri
sendiri, klien masih bergantung dan membutuhkan bantuan orang lain
karena ketidaknyamanan yang dialami seperti nyeri dan kelelahan pasca
melahirkan.
b. Bonding attachmen
Klien berada ditahap ini dengan bantuan petugas kesehatan, suami dan
keluarga. Klien menjalani rawat gabung dengan bayinya untuk
meningkatkan bounding attachment yaitu dengan memberikan ASI
eksklusif, inisiasi menyusu dini dan memberikan pelukan, sentuhan kasih
sayang, pada bayinya saat menyusui.

Pemeriksaan fisik ibu (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

- Vital sign:
TD : 110/70 mmHg
N : 90x/menit
S : 36,4ºC
RR : 20x/menit
SP02 : 99%
TB : 148 cm
BB : 65 Kg
- Kepala
Rambut : rambut warna hitam, ikal sebahu tampak bersih, tidak ada
ketombe.
Mata : isokor, refleks pupil terhadap Cahaya (+), konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : mukosa bibir lembab berwarna merah, gigi bersih, tidak
ada karies, gigi berwarna kekuningan, lidah bersih, tidak
ada perdarahan gusi
Hidung : hidung simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada sinusitis,
tidak ada pernafasan cuping hidung
Tenggorokan: tidak ada kelainan pada tenggorokan
Telinga : simetris kanan dan kiri bersih, tidak ada serumen,
pendengaran baik.
- Wajah : wajah simetris, tidak ada lebam/ lesi, tidak terdapat
cloasmagravidarum, tidak mengalami perubahan warna kulit
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
vena jugularis
- Thorax dan paru-paru:
Inspeksi: simestris kanan dan kiri, tidak ada lesi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: sonor dikedua lapang paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler
- Jantung:
Inspeksi: simetris kanan dan kiri, ictus cordis tampak
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: suara redup
Auskultasi: tidak ada suara tambahan, bunyi S1 dan S2 vesikuler
- Payudara: simetris kanan kiri, bersih, papilla menonjol, areola
hiperpigmentasi, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, ASI
sudah mulai keluar colostrum
- Abdomen:
Inspeksi: tampak striagravidarum, tampak balutan luka post SC kurang
lebih 10cm, balutan kering dan bersih.
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada luka post SC, abdomen teraba bulat,
kontraksi keras, dengan TFU 2 jari dibawah pusat
Perkusi: suara timpani
Auskultasi: bising usus 10-13x/mnt
- Genetalia: distribusi rambut pubis tipis, jarang, warna kulit kecoklatan,
perineum bersih tidak ada bekas luka episiotomi. Lochea rubra, jumlah 2x
ganti pembalut, warna merah, bau amis.
- Anus: klien tidak mempunyai riwayat hemoroid
- Vaskularisasi perifer ekstremitas atas dan bawah:
Atas: terpasang infus di tangan kanan, kulit kemerahan, tidak pucat,
kapilarisasi refil < 3 detik
Bawah: kaki simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada varises,
warna kemerahan, tidak pucat, kapilarisasi refil < 3 detik
Pemeriksaan penunjang
Laborat tanggal 02/11/2023 jam. 23.17 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Leukosit 14,2 10^3/uL 3,6-11,0
Eritrosit 43,8 10^6/uL 3,80-5,20
Hemoglobin 13,2 g/dL 11,7-15,5
Hematokrit 36 % 35-47
Trombosit 225 10^3/uL 150-400
APTT Test 25,2 Detik 25,5-42,1
PT Test 9,0 Detik 9,3-11,4
Golongan darah B
Rhesus faktor Positif
HBSAg stik Non reaktif Non reaktif
HIV Skrining Non reaktif Non reaktif
 Therapi
Tanggal 02/11/2023 Tanggal 03/11/2023 (P.O)
Inf RL 20 tpm
Inj. Cefotaxim 1gr/12jam SF 200mg/12jam
Inj. Ketorolac 30mg/8jam Vit A 200.000iu/24 jam
Inj. Kalnex 500mg/8jam Asam mefenamat 500mg/8jam
Inj. Oxytocin 10iu/12jam selama 24jam
Inj. Ranitidin 50mg/12jam

B. ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI PROBLEM
O
1 DS: Agen pencedera Nyeri akut
Klien mengatakan: fisik (prosedur
O: nyeri luka operasi SC operasi)
P: nyeri bertambah saat bergerak
Q: nyeri seperti tersayat pisau
R: nyeri pada perut bawah
S: skala nyeri 6
T: mengusap perut
U: belum pernah merasakan
nyeri seperti ini
V: ingin nyeri berkurang atau
menghilang
DO:
- Klien tampak meringis
kesakitan
- Klien tampak mengusap perut
- TD : 110/70 mmHg
-N : 90x/menit
-S : 36,1ºC
- RR : 20x/menit

2 DS: Kerusakan Risiko infeksi

Klien mengatakan terdapat luka integritas kulit
post operasi di perut bawah ,10
cm
DO:
- Tampak balutan luka post SC
< 10cm
 - TD : 110/70 mmHg
- N : 90x/menit
- S : 36,1ºC
- RR : 20x/menit
-
- Leukosit: 14.200 10^3/uL

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi) (D.0077) dibuktikan
dengan klien mengeluh nyeri, tampak meringis, dan bersikap protektif.
2. Risiko infeksi d.d kerusakan integritas kulit (D.0142)

C. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Nyeri akut Setelah dikakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
(D.0077) b.d agen tindakan Observasi :
pencedera fisik keperawatan selama 1. Identifikasi lokasi,
(prosedur operasi) 3x7jam diharapkan karakteristik, frekuensi, kualitas,
Tingkat nyeri intensitas nyeri
menurun. 2. Identifikasi skala nyeri
Kriteria Hasil : 3. Identifikasi respon nyeri non
- Keluhan nyeri verbal
menurun dari Terapeutik :
meningkat (1) ke 4. Berikan teknik nonfarmakologis
menurun (5) (tarik nafas dalam)
- Tampak meringis Edukasi :
menurun dari 5. Jelaskan penyebab dan pemicu
meningkat (1) ke nyeri
menurun (5) 6. Ajarkan teknik tarik napas dalam
- Sikap protektif Kolaborasi:
menurun dari 7. Pemberian analgetik (jika perlu)
meningkat (1) ke
menurun (5)
2 Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi (I.14539)
(D.0142) tindakan Observasi :
dibuktikan dengan keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
kerusakan 3x7jam diharapkan lokal dan sistemik
integritas kulit Tingkat infeksi Teurapetik :
menurun. 2. Berikan perawatan kulit pada
Kriteria Hasil : area edema
 1. Kemerahan Edukasi :
menurun dari 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
meningkat (1) ke 4. Ajarkan cuci tangan dengan benar
menurun (5) Kolaborasi :
2. Nyeri menurun 5. Kolaborasi pemberian antibiotik
dari meningkat
(1) ke menurun
(5)
3. Bengkak
menurun dari
meningkat (1) ke
menurun (5)

D. IMPLEMENTASI HARI PERTAMA

NO HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
TANG KEPERAWA
GAL/ TAN
JAM
1 Kamis, Nyeri akut Manajemen Nyeri DS: Heri
02/11/ (D.0077) (I.08238) Klien mengatakan:
2023 berhubungan Observasi : O: nyeri luka operasi
Jam. dengan Agen 1. Mengidentifikasi SC
15.00 pencedera lokasi, P: nyeri bertambah saat
wib fisik karakteristik,, bergerak
(prosedur frekuensi, Q: nyeri seperti tersayat
operasi) kualitas, pisau
intensitas nyeri R: nyeri pada perut
2. Mengidentifikasi bawah
skala nyeri S: skala nyeri 6
3. Mengidentifikasi T: melakukan teknik
respon nyeri non tarik napas dalam
verbal U: belum pernah
Terapeutik : merasakan nyeri
4. Memberikan seperti ini
teknik tarik nafas V: ingin nyeri
dalam berkurang atau
Edukasi : menghilang
5. Menjelaskan
penyebab dan DO:
pemicu nyeri - Klien tampak
6. Ajarkan teknik meringis kesakitan
tarik napas dalam - Klien tampak
Kolaborasi : memegangi perut
7. Kolaborasi - Klien melakukan
 pemberian teknik tarik napas
analgetik, inj dalam
ketorolac 30mg - Klien memperhatikan
IV penjelasan yang
diberikan
- Inj ketorolac 30mg
masuk, klien tidak
alergi
- TD : 120/74 mmHg
-N : 86x/menit
-S : 36,5ºC
- RR : 24x/menit
2 Kamis, Resiko Pencegahan infeksi DS: Heri
02/11/ infeksi (I.14539) - Klien mengatakan
2023 (D0142) Observasi : masih terasa nyeri di
Jam. dibuktikan 1. Memonitor tanda luka post op SC
15.30 dengan dan gejala infeksi DO:
kerusakan lokal dan - Tampak luka post op
integritas sistemik SC masih tertutup
kulit Teurapetik : balutan
2. Memberikan Rubor (kemerahan):
perawatan kulit tidak ada
pada area luka Calor (panas): tidak ada
operasi Dolor (nyeri): ada
Edukasi : Fungsiolaesa: tidak ada
3. Menjelaskan - Skala nyeri 6
tanda dan gejala - Klien mampu
infeksi melakukan cara cuci
4. Mengajarkan cuci tangan yang benar
tangan dengan - TD : 120/74 mmHg
benar -N : 86x/menit
Kolaborasi : -S : 36,5ºC
5. Kolaborasi - RR : 24x/menit
pemberian - Inj Cefotaxim 1gr IV
antibiotik masuk, klien tidak
Inj. Cefazolin 1gr alergi
IV

E. IMPLEMENTASI HARI KEDUA

NO HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
 TANG KEPERAWA
GAL/ TAN
JAM
1 Jumat, Nyeri akut Manajemen Nyeri DS: Heri
03/11/ (D.0077) (I.08238) Klien mengatakan:
2023 berhubungan Observasi : O: nyeri luka operasi
Jam. dengan Agen 1. Mengidentifikasi SC
14.30 pencedera lokasi, P: nyeri bertambah saat
fisik karakteristik,, bergerak
(prosedur frekuensi, Q: nyeri seperti tersayat
operasi) kualitas, pisau
intensitas nyeri R: nyeri pada perut
2. Mengidentifikasi bawah
skala nyeri S: skala nyeri 4
3. Mengidentifikasi T: melakukan teknik
respon nyeri non tarik napas dalam
verbal U: belum pernah
Terapeutik : merasakan nyeri
1. Memberikan seperti ini
teknik tarik nafas V: ingin nyeri
dalam berkurang atau
Edukasi : menghilang
2. Ajarkan teknik
tarik napas dalam DO:
Kolaborasi : - Klien meringis
3. Kolaborasi kesakitan berkurang
pemberian - Klien tampak
analgetik peroral memegangi perut
Asam mefenamat - Klien melakukan
500mg teknik tarik napas
dalam
- Asam mefenamat
500mg peroral masuk,
klien tidak alergi
- TD : 110/70 mmHg
-N : 84x/menit
-S : 36,2ºC
- RR : 22x/menit

2 Jumat, Resiko Pencegahan infeksi DS: Heri

203/11/ infeksi (I.14539) Klien mengatakan
2023 (D0142) Observasi : masih terasa nyeri di
Jam. dibuktikan 1. Memonitor tanda luka post op SC
15.30 dengan dan gejala infeksi
kerusakan lokal dan DO:
integritas sistemik - Tampak luka post op
 kulit Teurapetik : SC tertutup balutan
2. Memberikan Rubor (kemerahan):
perawatan kulit tidak ada
pada area luka Calor (panas): tidak ada
operasi Dolor (nyeri): ada
Edukasi : Fungsiolaesa: tidak ada
3. Menjelaskan - Skala nyeri 4
tanda dan gejala - Klien mampu
infeksi melakukan cara cuci
4. Mengajarkan cuci tangan yang benar
tangan dengan - Cotrim forte 960mg
benar peroral masuk, klien
Kolaborasi : tidak alergi
5. Kolaborasi - TD : 110/70 mmHg
pemberian anti -N : 84x/menit
biotik peroral -S : 36,2ºC
Cotrim forte - RR : 22x/menit
960mg

F. IMPLEMENTASI HARI KETIGA

NO HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
TANG KEPERAWA
GAL/ TAN
JAM
1 Jumat, Nyeri akut Manajemen Nyeri DS: Heri
03/11/ (D.0077) (I.08238) Klien mengatakan:
2023 berhubungan Observasi : O: nyeri luka operasi
Jam. dengan Agen 1. Mengidentifikasi SC
14.30 pencedera lokasi, P: nyeri saat berjalan
fisik karakteristik,, Q: nyeri seperti tersayat
(prosedur frekuensi, pisau
operasi) kualitas, R: nyeri pada perut
intensitas nyeri bawah
2. Mengidentifikasi S: skala nyeri 3
skala nyeri T: melakukan teknik
3. Mengidentifikasi tarik napas dalam
respon nyeri non U: belum pernah
verbal merasakan nyeri
Terapeutik : seperti ini
4. Memberikan V: ingin nyeri
teknik tarik nafas menghilang
dalam
Edukasi : DO:
5. Ajarkan teknik - Klien tidak meringis
tarik napas dalam - Klien melakukan
 Kolaborasi : teknik tarik napas
6. Kolaborasi dalam
pemberian - Sikap protektif
analgetik peroral menurun
Asam mefenamat - Asam mefenamat
500mg 500mg peroral masuk,
klien tidak alergi
- TD : 105/68 mmHg
-N : 64x/menit
-S : 36,5ºC
- RR : 20x/menit

2 Jumat, Resiko Pencegahan infeksi DS: Heri

03/11/ infeksi (I.14539) Klien mengatakan luka
2023 (D0142) Observasi: sudah diganti balut
Jam. dibuktikan 1. Memonitor tanda
15.30 dengan dan gejala infeksi O:
kerusakan lokal dan - Ganti balut +
integritas sistemik - Tampak luka post op
kulit Teurapetik : SC bersih
2. Memberikan Rubor (kemerahan):
perawatan kulit tidak ada
pada area luka Calor (panas): tidak ada
operasi Dolor (nyeri): ada
Edukasi : Fungsiolaesa: tidak ada
3. Menjelaskan - Skala nyeri 2
tanda dan gejala - Cotrim forte 960mg
infeksi peroral masuk, klien
Kolaborasi : tidak alergi
4. Kolaborasi - TD : 105/68 mmHg
pemberian anti -N : 64x/menit
biotik peroral -S : 36,5ºC
Cotrim forte - RR : 20x/menit
960mg

G. EVALUASI HARI PERTAMA

NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI TANDA
TANGGAL/ KEPERAWATAN TANGAN
JAM
1. Jumat, Nyeri akut (D.0077) S: Heri
03/11/ 2023 berhubungan dengan Klien mengatakan:
Jam. 17.00 Agen pencedera O: nyeri luka operasi SC
fisik (prosedur P: nyeri bertambah saat bergerak
operasi) Q: nyeri seperti tersayat pisau
R: nyeri pada perut bawah
S: skala nyeri 4
T: melakukan teknik tarik napas
dalam
U: belum pernah merasakan
nyeri seperti ini
V: ingin nyeri berkurang atau
menghilang

O:
- Klien tampak meringis
kesakitan
- Klien tampak memegangi
perut
- Klien melakukan teknik tarik
napas dalam
- Inj ketorolac 30mg IV masuk,
klien tidak alergi
- TD : 120/74 mmHg
-N : 86x/menit
-S : 36,5ºC
- RR : 24x/menit

A: Masalah belum teratasi

1. Keluhan nyeri menurun dari
7 menjadi 6
2. Klien masih tampak meringis
(3)
3. Klien bersikap protektif (3)

P: Lanjutkan intervensi:
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non
verbal
4. Berikan teknik tarik nafas
dalam
5. Jelaskan penyebab dan
pemicu nyeri
6. Ajarkan teknik tarik napas
 dalam
7. Pemberian analgetik (jika
perlu)
2. Jumat, Risiko infeksi S: Klien mengatakan masih Heri
03/11/ 2023 (D0142) ditandai terasa nyeri di luka post op SC
Jam. 17.30 dengan kerusakan
integritas kulit O:
- Tampak luka post op SC
masih tertutup balutan
Rubor (kemerahan): ada
Calor (panas): tidak ada
Dolor (nyeri): ada
Fungsiolaesa: tidak ada
- Skala nyeri 6
- Kien mampu melakukan cara
cuci tangan yang benar
- Inj. Cefazolin 1gr IV masuk,
klien tidak alergi
- TD : 120/74 mmHg
-N : 86x/menit
-S : 36,5ºC
- RR : 24x/menit

A: Masalah belum teratasi

1. Kemerahan menurun (4)
2. Nyeri menurun dari 7
menjadi 6
3. Bengkak menurun (4)

P: Lanjutkan intervensi:
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
2. Berikan perawatan kulit pada
area edema
3. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi

H. EVALUASI HARI KEDUA

NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI TANDA
TANGGAL/ KEPERAWATAN TANGAN
 JAM
1. Jumat, Nyeri akut (D.0077) S: Heri
203/11/ berhubungan dengan Klien mengatakan:
2023 Agen pencedera O: nyeri luka operasi SC
Jam. 17.00 fisik (prosedur P: nyeri bertambah saat bergerak
operasi) Q: nyeri seperti tersayat pisau
R: nyeri pada perut bawah
S: skala nyeri 4
T: melakukan teknik tarik napas
dalam
U: belum pernah merasakan
nyeri seperti ini
V: ingin nyeri berkurang atau
menghilang

O:
- Klien meringis kesakitan
berkurang
- Klien melakukan teknik tarik
napas dalam
- Asam mefenamat 500mg
peroral masuk, klien tidak
alergi
- TD : 110/70 mmHg
-N : 84x/menit
-S : 36,2ºC
- RR : 22x/menit

A: Masalah belum teratasi

1. Keluhan nyeri menurun dari
7 menjadi 4
2. Klien masih tampak meringis
(4)
3. Klien bersikap protektif (4)

P: Lanjutkan intervensi:
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non
verbal
4. Ajarkan teknik tarik napas
dalam
5. Pemberian analgetik (jika
perlu)
2. Jumat, Risiko infeksi S: Klien mengatakan masih Heri
03/11/ 2023 (D0142) ditandai terasa nyeri di luka post op SC
Jam. 17.30 dengan kerusakan
integritas kulit O:
- Tampak luka post op SC
tertutup balutan
Rubor (kemerahan): tidak ada
Calor (panas): tidak ada
Dolor (nyeri): ada
Fungsiolaesa: tidak ada
- Skala nyeri 4
- Kien mampu melakukan cara
cuci tangan yang benar
- Cotrim forte 960mg peroral
masuk, klien tidak alergi
- TD : 110/70 mmHg
-N : 84x/menit
-S : 36,2ºC
- RR : 22x/menit

A: Masalah teratasi
1. Kemerahan menurun (5)
2. Nyeri menurun dari 7
menjadi 4
3. Bengkak menurun (5)

P: Lanjutkan intervensi:
6. Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
2. Berikan perawatan kulit pada
area edema
3. Kolaborasi pemberian
antibiotik

I. EVALUASI HARI KETIGA

NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI TANDA
 TANGGAL/ KEPERAWATAN TANGAN
JAM
1. Jumat, Nyeri akut S: Heri
03/11/ 2023 (D.0077) Klien mengatakan:
Jam. 17.00 berhubungan O: nyeri luka operasi SC
dengan Agen P: nyeri saat berjalan
pencedera fisik Q: nyeri seperti tersayat pisau
(prosedur operasi) R: nyeri pada perut bawah
S: skala nyeri 3
T: melakukan teknik tarik napas
dalam
U: belum pernah merasakan nyeri
seperti ini
V: ingin nyeri menghilang

O:
- Klien tidak meringis
- Klien melakukan teknik tarik napas
dalam
- Asam mefenamat 500mg peroral
masuk, klien tidak alergi
- TD : 105/68 mmHg
-N : 64x/menit
-S : 36,5ºC
- RR : 20x/menit

A: Masalah teratasi
1. Keluhan nyeri menurun dari 7
menjadi 2
2. Klien meringis menurun (5)
3. Klien sikap protektif menurun (5)

P: Klien Acc pulang

2. Jumat, Risiko infeksi S: Heri

03/11/ 2023 (D0142) ditandai Klien mengatakan nyeri post op SC
Jam. 17.30 dengan kerusakan sudah lebih berkurang
integritas kulit
O:
- Tampak luka post op SC bersih
Rubor (kemerahan): tidak ada
Calor (panas): tidak ada
Dolor (nyeri): ada
Fungsiolaesa: tidak ada
- Skala nyeri 2
- TD : 105/68 mmHg
-N : 64x/menit
-S : 36,5ºC
- RR : 20x/menit

A: Masalah teratasi
1. Kemerahan menurun (5)
2. Nyeri menurun dari 7 menjadi 2
3. Bengkak menurun (5)

P: Klien Acc pulang