“Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Memenuhi Penugasan Program Studi
Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas”
OLEH :
NIM 22.300.0340
TAHUN 2023
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN
“Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Memenuhi Penugasan Program Studi
Profesi Ners Stase Maternitas”
OLEH :
NIM 22.300.0340
Mengetahui,
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
IdentitasKlien :
Nama : Ny. S
Umur : 28 Tahun
Status : Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Palangkaraya
Tanggal masuk RS : 16 Februari 2023
Tanggal pengkajian : 17 Februari 2023
Diagnosa Medis : Infeksi Post Partum
Identitas Penanggung Jawab :
Nama : Tn. A
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan Klien : Suami
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri pada jalan lahir.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk RS tanggal 16 Februari 2023 pukul 05.30 WIB dengan
keluhan perut mules sejak jam 01.00 malam tadi. Setelah klien di
observasi dalam masa kala II akhirnya pukul 07.05 klien melahirkan
bayi secara spontan dengan persentase belakang kepala (Apgar Score =
8-9-9), plasenta lahir spontan dan lengkap. Setelah di observasi pada
masa kala IV diruang Kenari(bersalin) akhirnya klien dipindahkan
keruangan Merpati (ruang nifas) untuk menjalani perawatan dan
pemulihan selanjutnya.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi atau diabetes mellitus.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita HT, DM, penyakit jantung, TB
paru, hepatitis, HIV AIDS dan sebagainya.
5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
1) Riwayat kehamilan yang lalu :
Keluhan : lemes, mual-mual
Imunisasi TT : klien melakukan imunisasi TT
Pemeriksaan kehamilan teratur : pemeriksaan kehamilan
dilakukan tetapi tidak teratur, klien memeriksakan
kehamilannya jika ada keluhan
Penambahan BB : selama hamil klien mengalami
peningkatan berat badan sekitar 7 kg
2) Riwayat persalinan
No Tgl Umur Jenis Penolong Jenis Masalah
Partus Hamil Partus Kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Keadaan anak
- - - - Hidup
1. 15 Mei 34 Normal Bidan Laki-
2011 minggu laki
b. Riwayat ginekologi
1) Riwayat menstruasi / Haid
Menarche : 11 tahun
Siklus haid : 28 hari (teratur)
Lama haid : 5 hari
Sifat darah saat haid : Merah segar
Dismenorhea : Iya
Keluhan lainnya : Pusing
HPHT : Pasien lupa
Taksiran partus : 15 Februari 2023
2) Riwayat perkawinan
Status : Menikah
Umur saat menikah : 23 tahun
Lama perkawinanan : 10 tahun
Banyaknya perkawinan :1x
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Klien berbaring, tampak lemas, kesadaran composmentis, dan meringis
kesakitan. TD:140/80 mmHg, Nadi:72 x/m,RR : 25 x/m, Temperature:
36,5 °C.
2. Kepala
Bentuk wajah oval, tidak ada pembengkakan, nyeri ataupun perdarahan
pada kea klien, rambut lebat, distribusi merata, warna rambut hitam,
kulit kepala dan rambut keadaannya bersih, tidak ada kerontokan
rambut.
3. Mata
Bentuk mata simetris, tidak ada keterbatasan pergerakan bola mata,
fungsi penglihatan klien tidak terganggu, ukuran pupil ± 1,5 mm isokor
antara kiri dan kanan, klien mampu membedakan warna, konjungtiva
tidak anemis, sclera tidak tampak ikterik.
4. Telinga
Bentuk kedua telinga simetris, tidak ada cairan yang keluar dari telinga,
tidak ada luka, pembengkakan maupun nyeri pada telinga. Klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi pendengaran jelas dapat
menjawab pertanyaan dengan tepat, telinga tampak bersih.
5. Hidung
Bentuk hidung dalam batas normal, fungsi penciuman baik, tidak ada
hambatan dalam lubang hidung, polip tidak ada, tidak ada sekret,
hidung terlihat bersih, reaksi alergi tidak ada.
6. Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak ada lesi/peradangan, keadaan gigi lengkap
32 gigi, reflek menelan (+), keadaan mulut terlihat bersih.
7. Leher
Bentuk leher normal, dapat bergerak bebas tidak ada nyeri pergerakan,
tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada peningkatan vena jugularis.
8. Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada simetris, tidak
ada nyeri dada saat menarik nafas.
Palpasi : tidak teraba benjolan pada dada, tidak ada nyeri tekan pada
dada, vocal fremitus simetris antara kiri dan kanan.
Perkusi :pekak pada bagian jantung, sonor pada bagian paru.
Auskultasi :suara nafas vesikuler pada bagian kanan dan kiri dada.
Frekuensi nafas 25 x/menit. Bunyi jantung S1 S2 tunggal, irama
jantung reguler.
Payudara: bentuk simetris, payudara membesar, areola
hiperpigmentasi, putting susu menonjol, mulai ada tanda pengeluaran
ASI, tidak ada lesi pada payudara.
9. Abdomen
Inspeksi : permukaan perut tampak striae post kehamilan,
tampak berwarna cokelat kehitaman dan lingkar perut 90 cm.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan abdomen, teraba fundus
uterus 2 jari di bawah pusat setelah melahirkan.
Perkusi : terdengar bunyi timpani pada abdomen.
Auskultasi : suara peristaltik usus 12x/menit.
10. Genetalia
Ada perdarahan pervaginam, lochea rubra (warna merah kecoklatan),
jalan lahir masih terasa nyeri, labia mayora kanan dan kiri tampak
oedem, terdapat ruptur perineum derajat II yang telah dilakukan
hecting.
Provokes / palliates
Trauma mekanisdari proses persalinan, adanya edema jaringan dan
nyeri bertambah saat bergerak.
Quality/ quantity
Nyeri terasa perih dan seperti teriris-iris.
Radiates
Nyeri terasa di bagian vagina dan perineum.
Severity
Klien mengatakan nyeri sedang dengan skala 6.
- 0 Tidak ada nyeri
- 1-3 Nyeri ringan
- 4-6 Nyeri sedang
- 7-9 Nyeri berat
- 10 Nyeri sangat berat
Time
Nyeri dirasakan terus-menerus.
Tanda REEDA :
Redness : tampak sedikit kemerahan pada perineum yang telah di
hecting
Echimosis: tidak ada perdarahan yang keluar pada luka
Edema: tampak oedem pada labia mayora kanan dan kiri
Dischargment: tidak ada nanah pada luka
Approksimitry : ada jahitan luka hecting pada perineum
11. Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada lesi, tidak ada
edema, kulit bersih, kulit teraba lembab.
12. Kuku
Kuku tampak bersih dan pendek, tidak tampak kuku clubbing fingers,
CRT cepat kembali dalam 2 detik dan tidak ada tanda sianosis.
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan bentuk, tampak oedem
pada kaki (derajat1: pitting oedem kembali dalam 2 detik), rasa keram
dan nyeri saat di tekan dan saat digerakkan. Tidak ada kelainan dalam
berjalan dan tidak terdapat kelemahan otot.
D S
5555 5555
5555 5555
1. Makan
Frekuensi
Jumlah 3x/ hari 3x/ hari
Jenis
2. Minum 1 piring 1 piring
Kwantitas
Jenis Nasi, ikan, sayur dan buah Nasi, ikan, sayur dan buah
3. BAK
Frekuensi 5gelas 5gelas
Warna
4. BAB Air putih, minuman soda, Air putih, the dan susu
Frekuensi teh, kopi
Warna
5. Mandi
Frekuensi
Gosokgigi 3-5 x/hari
6. Tidur 5-8x/hari
Kualitas Kuning jernih
Kuning jernih
1-2x/hari
1-2x/hari
Kuning kecoklatan
Kuning kecoklatan
Gangguan
2x/ hari
2x/ hari
3x/hari
3x/hari
5-8 jam sehari tidur siang
dan tidur malam nyenyak
6-9 jam sehari tidur
kurang nyenyak karena
sering merasa nyeri saat
kontraksi
c. Hubungan komunikasi
Klien mengatakan hubungan dengan orang terdekat tidak ada
masalah dan hubungannya sangat baik. Komunikasi dengan orang
lain dan petugas kesehatan sangat baik, klien sangat kooperatif.
d. Spritual
Klien sangat bersyukur terhadap Tuhan YME atas kelahiran anak
ke- 2 nya. Klien sangat mempercayakan kesehatannya dengan
dokter/medis, klien berdoa agar cepat pulang membawa anaknya.
e. Perubahan psikologis
Tidak ada perubahan psikologis yang berarti yang terjadi pada
klien. Klien tampak tenang karena sebelumnya memang telah
memiliki pengalaman melahirkan dan merawat bayi. Sikap
terhadap perawatan medis dilakukan dengan kooperatif.
f. Tingkat pengetahuan klien tentang perawatan nifas
Klien mengatakan telah mengetahui tentang perawatan dan hal-hal
yang dilakukan saat masa nifas, seperti harus konsumsi makanan
yang bergizi dimana hal tersebut sangat penting untuk
pemulihannya.
16. Data Penunjang
Tanggal 17 Februari 2023
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hb 11 12-18 gr/dl
Golongan darah B -
1 DS : Klien mengeluh nyeri pada vagina dan Agen cedera fisik Nyeri akut
perineum (trauma jalanlahir,
episiotomi)
DO :
III.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma jalan lahir,
episiotomi).
2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir.
IV. NURSING CARE PLAN
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing intervention
Clasifition)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x9 Manajemen nyeri (Pain
b/d agen jam diharapkan nyeri dapat teratasi Kriteria Hasil : Mangement):
cedera Pain level
fisik(trauma - Lakukan pengkajian
jalan lahir, Indikator IR ER secara komprehensif.
- Obsevasi reaksi
episiotomi) nonverbal dari
1. Melaporkan nyeri
2. Luas bagian tubuh yang ketidaknyaman.
- Gunakan teknik
terpengaruh nyeri
komunikasi terapiutik.
3. Menggosok area nyeri - Kaji kultur yang
4. Ekspresi wajah saat nyeri mempengaruhi respon
5. Frekuensi nyeri nyeri.
6. Panjang episode nyeri - Evaluasi pengalaman
7. Perubahan pada tanda nyeri masa lampau.
vital - Evaluasi bersama pasien
dan tim kesehaan lain
8. Keringat berlebih tentang ketidakefektifan
9. Kehilangan selera makan kontrol nyeri masa
lampau.
Ket : - Bantu pasien dan
1. Keluhan ekstrim keluarga untuk mencari
2. Keluhan berat dan menemukan
3. Keluhan sedang dukungan.
4. Keluhan ringan - Kontrol lingkungan
yang dapat
5. Tidak ada keluhan
mempengaruhi nyeri.
- Kurangi faktor
presipitasi nyeri.
- Pilih dan lakukan
penanganan nyeri.
- Kaji tipe dan sumber
nyeri.
- Ajarkan tentang teknik
non farmakologi.
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
- Evaluasi keefektifan
kontol nyeri.
- Tingkatkan istirahat.
- Kolaborasi dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil.
- Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri.
- Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat.
- Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi.
- Cek riwayat alergi.
- Pilih analgetik yang
diperlukan.
- Tentukan analgetik
pilihan, rute pemberian
secara IV/IM, dan dosis
optimal.
- Monitor tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
pertama kali.
- Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat.
- Evaluasi efektivitas
analgetik, tanda dan
gejala.
2 Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x9 INFECTION CONTROL
infeksi jam, diharapkan infeksi tidak terjadi
ditandai - Bersihkan lingkungan
dengan Kriteria hasil: setelah dipakai pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
faktor-faktor - Batasi pengunjung bila
Risk Control
risiko perlu
trauma jalan Indikator IR ER - Instruksikan pada
lahir. 1. Pengetahuan tentang resiko pengunjung untuk
2. Memonitor faktor resiko dari mencuci tangan saat
lingkungan berkunjung dan setelah
3. Memonitor faktor resiko dari berkunjung meninggalkan
perilaku personal pasien
4. Mengembangkan strategi - Gunakan sabun
kontrol resiko yang efektif antimikrobia untuk cuci
5. Mengatur strategi tangan
pengontrolan resiko seperti - Cuci tangan setiap
yang dibutuhkan sebelum dan sesudah
6. Berkomitmen dengan srategi tindakan kperawatan
kontrol resiko yang - Gunakan baju, sarung
direncanakan tangan sebagai alat
7. Melaksanakan strategi kontrol pelindung
resiko yang dipilih - Pertahankan lingkungan
8. Memodifikasi gaya hidup aseptik selama
untuk mengurangi resiko pemasangan alat
9. Menghindari paparan yang - Ganti letak IV perifer dan
bisa mengancam kesehatan line central dan dressing
10. Berpartisipasi dalam skrining sesuai dengan petunjuk
masalah kesehatan umum
11. Berpartisipasi dalam skrining - Gunakan kateter
resiko yang telah intermiten untuk
teridentifikasi menurunkan infeksi
12. Memperoleh imunisasi yang kandung kencing
sesuai - Tingktkan intake nutrisi
13. Menggunakan fasilitas - Berikan terapi antibiotik
bila perlu
kesehatan sesuai kebutuhan
14. Menggunakan dukungan
personal untuk mengontrol
resiko
15. Menggunakan dukungan sosial
untuk mengontrol resiko
16. Mengenali perubahan status
kesehatan
17. Memonitor perubahan status
kesehatan
Keterangan:
1 Nyeri akut 1. Mengkaji nyeri secara S : Klien mengatakan nyeri pada vagina
. b/d agen komprehensif. dan perineum
cedera 2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari O:
fisik(traum
ketidaknyamanan.
a jalan 3. Melakukan komunikasi - Klien tampak masih meringis
lahir, terapeutik dengan klien agar kesakitan
episiotomi klien mendapat dukungan - Klien hanya berbaring tanpa
) secara emosional.
beraktivitas
4. Mengevaluasi pengalaman
nyeri masa lampau. P: trauma mekanis dari proses
5. Mengajarkan tentang teknik persalinan dan adanya robekan
nonfarmakologi/ nafas jalan lahir, nyeri bertambah saat
dalam, tarik nafas dalam bergerak
lewat hidung, kemudian Q : nyeri terasa perih dan seperti
hembuskan lewat hidung diiris-iris
perlahan. R : nyeri terasa dibagian vagina
6. Mengontrol lingkungan dan perineum
yang dapat mempengaruhi S : skalanyeri 4 (nyeri sedang)
nyeri seperti suhu ruangan, T : nyeriterasaterusmenerus
pencahayaan, dan - TTV : TD :150/80 mmHg, Nadi: 80
kebisingan. x/m, RR: 24 x/m, Temperature: 36,6
7. Mengevaluasi keefektifan °C
kontrol nyeri. A : Nyeri akut belum teratasi
8. Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat. Indikator IR
9. Mengkaji riwayat alergi.
10. Kolaborasi pemberian Melaporkan adanya 4
analgetik. nyeri
11. Mengobservasi tanda-tanda Luas bagian tubuh
vital. yang terpengaruh
Ekspresi nyeri pada 4
wajah
Perubahan pada TD,
nadi dan pernafasan
4
P :Pertahankan intervensi
1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,13 dan 14
VI. CATATAN PERKEMBANGAN (18 Februari 2023)
1 Nyeri akut 1. Mengkaji nyeri secara S : Klien mengatakan nyeri pada vagina
. b/d agen komprehensif. dan perineum
cedera 2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari O:
fisik(traum
ketidaknyamanan.
a jalan 3. Melakukan komunikasi - Klien tampak masih meringis kesakitan
lahir, terapeutik dengan klien agar - Klien hanya berbaring tanpa
episiotomi) klien mendapat dukungan beraktivitas
secara emosional.
P: trauma mekanis dari proses
4. Mengevaluasi pengalaman
persalinan dan adanya robekan
nyeri masa lampau.
jalan lahir, nyeri bertambah saat
5. Mengajarkan tentang teknik
bergerak
nonfarmakologi/ nafas dalam,
tarik nafas dalam lewat hidung, Q : nyeri terasa perih dan seperti
kemudian hembuskan lewat diiris-iris
hidung perlahan. R : nyeri terasa dibagian vagina
6. Mengontrol lingkungan yang dan perineum
dapat mempengaruhi nyeri S : skalanyeri 4 (nyeri sedang)
seperti suhu ruangan, T : nyeriterasaterusmenerus
pencahayaan, dan kebisingan. - TTV : TD :120/80 mmHg, Nadi: 85
7. Mengevaluasi keefektifan x/m, RR: 25 x/m, Temperature: 36,5 °C
kontrol nyeri. A : Nyeri akut belum teratasi
8. Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat. Indikator IR
9. Mengkaji riwayat alergi.
10.Kolaborasi pemberian Melaporkan adanya 3
analgetik. nyeri
11.Mengobservasi tanda-tanda Luas bagian tubuh
vital. yang terpengaruh
Ekspresi nyeri pada 3
wajah
Perubahan pada TD,
nadi dan pernafasan
3
P :Pertahankan intervensi
1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,13 dan 14