ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

W DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN PENURUNAN KESADARAN

Disusun Guna Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Stase Keperawatan PKK Gadar

Disusun oleh :
Rizka Kurniawan S (A11701618)
Rizqi Bacharuddin (A11701619)
Sari Lestari (A11701620)
Sigit Fani Ramadhan (A11701623)
Wahyu Monikasari (A11701633)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2021

 | 
 FORM PENGKAJIAN TRIASE
Emergency Nursing Department | Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Tanggal : No RM : xxxxx
Nama : Ny. W
Alasan Datang : Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 2 juni 1955
Cara Masuk : Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin : P
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : …………………………… TD : ………./……….. mmHg Nadi : …………. x/menit
o
Pernafasan : …………… x/menit Suhu : ……….. C SpO2 : ………….. %
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 > 94 %
SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %

B RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m

RR 14 – 26 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8 GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

Suhu > 40oC atau < 36oC Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC Suhu 36,5 – 37,5oC
E VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

TRIASE MERAH √ KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase

 | 
 CATATAN : pasien penurunan kesadaran ,GCS E1 M5 V1

FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : No RM : 00181xxx
Nama : Ny. W
Keluhan Utama : Pasien penurunan kesadaran
Tanggal Lahir : 2 Juni 1955
Anamnesa : Pasien datang ke IGD PKU
Jenis Kelamin : P
Muhammadiyah Sruweng dengan
Penurunan kesadaran hasil pemeriksaan di dapatkan TD : 100/60 mmHg RR : 14 x/mnt
N : 111 x/mnt S : 36,3oC ,Obstruksi jalan nafas ( Snoring)
Riwayat Alergi : Tidak ada Ada, ………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan
Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun/menular

Airways
PRIMARY SURVEY

Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas : 14 x/menit

Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik
Tekanan Darah : 100/60 mmHg Nadi : Teraba111 x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Baik Edema
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut

 | 
 Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E1 V5 M1 Total : 7
Pupil : Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm 4mm
Respon Cahaya : +
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan
Motorik Ya Tidak otot
PRIMARY SURVEY

Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset :
Provokatif/Paliatif :
Qualitas :
Regio/Radiation :
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : ............. Tidak Lokasi Nyeri
VAS :

VRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi .......................................... Tidak

Resiko Dekubitus : Ya Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit
Suhu Axila : Suhu Rectal :
Berat Badan :
Pemeriksaan Penunjang
EKG : ……………………………………………………………………………………………………………………..
GDS :273………………………………………………………………………………………………………………..
Radiologi : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Laboratorium (tanggal: )
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi Item Hasil Nilai Normal Interpretasi

 | 
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : kepala tidak ada luka, rambute beruban
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
SECONDARY SURVEY

Dada : I = dada simetris

Pa= tidak ada nyeri tekan
Pe=bunyi snoring
A=
Perut : I = tidak ada luka, A= bising usus normal , Pe:,tympani
Pa:tidak teraba nyeri
Ekstremitas : (atas)
(bawah)

Genitalia : pasien terpasang DC

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam :
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1. IVFD asering 20 tpm Rehidrasi cairan dalam tubuh
2. Citicolin sodium 4 ml Untuk mengurangi jaringan otak yang rusak
3. Asam tranexamat 30 mg Mengobati kehilangan darah yang berlebihan
akibat trauma besar

ANALISA DATA

 | 
 NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Pasien mengalami Ketidak efektifan perfusi suplai darah ke jaringan
penurunan kesadaran. jaringan selebral serebral tidak adekuat
DO : pasien tampak pucat,
lemah, Pasien memiliki riwayat
hipertensi dan DM
TD 100/60 mmHg SPo2 : RR: 14
x/mnt N 111 x/mnt S 36,30C
GDS 273, GCS E1 M5 V1

2. DS : - Pola nafas tidak efektif penekanan saluran

DO : pasien tampak nafas tidak pernafasan, penurunan
teratur dan mengeluarkan suara energy
tambahan (snoring)
TD 100/60 mmHg SPo2 : RR: 14
x/mnt N 111 x/mnt S 36,30C
GDS 273
Pasien terpasang kanul 4 liter
dan terpasang OPA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d suplai darah ke jaringan serebral tidak adekuat
2. Pola nafas tidak efektif b.d penekanan saluran nafas, penurunan energy
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal
NO DX SLKI SDKI RASIONAL
1. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keadaan umum, Mengidentifikasi pasien
keperawatan selama 1 x 6 jam ttv
Mempermudah pernafasan
diharapkan masalah teratasi 2. Berikan posisi kepala
pasien
dengan kriteria hasil : lebih tinggi 300
3. Catat perubahan Untuk mengetahui progres
Indikator A T pasien
pasien dalam
Tekanan Intrakranial 2 5 merespon stimulus
4. Anjurkan pasien
Tekanan darah sistol 2 5 Memulihkan kondisi tubuh
badrest total
5. Ciptaka lingkungan
Keterangan : yang nyaman dan

 | 
 1 : Meningkat batasi pengunjung
2 : Cukup Meningkat 6. Kolaborasi dengan
3 : Sedang dokter pemberian
4 : Cukup Menurun obat
5 : Menurun

Keterangan :
1: Memburuk
2: Cukup Memburuk
3: Sedang
4: Cukup Membaik
5 : Membaik
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Kajji karakteristik pola 1. Mengidentifikasi pola
keperawatan selama 1 x 6 jam nafas ( frekusnis nafas
diharapkan masalah teratasi kedalamn irama )
dengan kriteria hasil : 2. Kaji adanya
penggunaan otot
bantu pernafasan
Indikator A T 3. Berikan posisi kepla
lebih tinggi 30o
Irama nafas teratur 2 5 4. Kolaborsai dengan
RR dalam abtas normal 2 5 pemberian oksigen

Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun

Keterangan :
1: Memburuk
2: Cukup Memburuk
3: Sedang
4: Cukup Membaik
5 : Membaik

 | 
IMPLEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
Menentukan triase S:–
O : TD 100/60 Mmhg
TTV S 36, 3 oC
N 14 x/ menit
RR 111 x/ menit

Memberikan oksigen S:-

Memasang IVFD asering
Memasang DC
Pemberian terapi obat citicolin
Memasang OPA
Mengkaji karakteristik pola nafas
Mengkaji adanya penggunaan otot
bantu pernafasan
Berikan posisi kepala lebih tinggi
30o
O : pasien terpasang oksigen
S:-
O : terpasang IVFD asering
S:-
O : pasien terpasang Dc
S:-
O : obat citicolin masuk melalui IV
S:-
O : pasien terpasang OPA
S:-
O : pernafasan cepat RR: 111 x/m
S:-
O: pasien menggunakan otot
bantu pernafasan
S:-
O : posisi pasien semi fowler

Ciptaakan lingkungan yang tenang S:-

O:-

Mengkaji pola nafas S: -

 | 
 O: pola nafas pasien tampak
cepat RR: 111 x/m

EVALUASI
TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD
1 S:-
O : TTV TD : 100/60mmH, RR : ,S: SPO2 : , GDS : 273
Kesadaran pasien spoor
A : masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi : pantau keadaan umum, kolaborasi ddengan
dokter pemberian obat

2 S:-
O : suara snoring berkurang, pasien terpasang oksigen 4lpm, posisi
kepala lebih tinggi30o
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau pola nafas
S : Pasien mengatakan masih sesak nafas dan lemas, pusing, tidak
nafsu makan
O : Pasien tampak sesak, gelisah, lemas, badanya gemetaran
RR:27x/menit, GDS: 87
A : Masalah keperawatan resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor kadar glukosa darah

RENCANA TINDAK LANJUT : Monitor status pernafasan dan kadar glukosa darah, pasien pindah rawat inap

 | 
Mengetahui, Tanggal : Maret 2021
Pembimbing
Mahasiswa,

…………………………………………….

 |