Anda di halaman 1dari 10

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO


STASE GAWAT DARURAT PROGRAM STUDI S-1
KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN CAHAYA BANGSA
BANJARMASIN

NamaMahasiswa : Renaldy,

S.Kep

NPM : 18.31.1207

Ruangan : IGD RSUD dr. H.


Moch. Ansari Saleh Banjarmasin

Nama : Tn.A Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 38 tahun


IDENTIT

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA


AS

Pekerjaan : Swasta Sumber informasi : klien dan keluarga Alamat : Handil Bakti
No. Rekam Medis : 25.40.xx Diagnosa Medis : SNH
Triage Sort Score = X + ≤ 10 = 11 = √ 12 = No Breathing
Y+Z Priority 1 Priority 2 Priority 3 restored after
airway
manouevre/
Triage Sort

adjunct
GJS ( X ) Respiratory rate ( Y ) Systolic BP ( Z )
13 – 15 4√ 10 – 29 4√ ≥ 90 4√
9 – 12 3 ≥ 30 3 76 – 89 3
6–8 2 6–9 2 50 – 75 2
4–5 1 1–5 1 1 – 49 1
3 0 0 0 0 0
GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien)
Keluhan Utama : Keluar klien mengatakan klien mengalami kelemahan pada tangan dan
kaki kanan sejak tadi pagi setelah bangun tidur
PRIMARY SURVEY

Mekanisme Cedera : keluarga klien mengatakan klien mengalami kelemahan pada tangan
dan kaki kanan pada saat mulai bangun tidur pagi, klien juga sulit untuk bicara serta sulit
untuk menelan makanan. Sebelumnya klien juga pernah mengalami kelemahan pada tangan
dan kaki kiri dan sembuh dengan dipijatt ke tukang urut. Sebelum masuk RS klien belum
meminum obat apapun, Karena kejadian dan gejala yang sama terulang akhirnya keluarga
membawa klien kerumah sakit.
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : klien sulit untuk berbicara
AIRWAY (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Jalan Nafas : Paten Dx Keperawatan : --
Kriteria Hasil :
Obstruksi : Tidak ada
Kriteria hasil ( NOC )
Suara Nafas : Tidak ada suara
Ndikator IR ER
nafas tambahan : tidak ada

Data Lain : -

Tanda-tanda vital: Keterangan :


TD: 200/110 mmHg 1. Keluhan ekstrim
N: 93x/menit 2. Keluhan berat
R:22x/menit 3. Keluhan sedang
S: 36,2oC 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

Intervensi ( NIC ) :

(TindakanPerawat )
ImplementasiKeperawatan :

Evaluasi
S:

O:

A:

Indikator IR ER

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P:

BREATHING (Reaksi Perawat)


(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Gerakan dada: DxKeperawatan : --
DS :
√ Simetris DO :

Pola Nafas: Kriteria Hasil :


Lambat dan dangkal
Kriteria Hasil ( NOC )
(22x/menit) Respiratory status :

Irama Nafas : Indikator IR ER

Teratur

Pernafasan Cuping Hidung:

Tidak ada Keterangan :


1. Keluhan ekstrim
Retraksi otot dada : 2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
Tidak ada 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Sesak Nafas :
Intervensi ( NIC ) :
Tidak ada

Data Lain : (TindakanPerawat )


Implementasi Keperawatan :
- Tanda-tanda Vital :
Evaluasi
TD: 200/110 mmHg S:
N: 93x/menit
R:22x/menit O:
S: 36,2oC A:

Indikator IR ER

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

CIRCULATION (Reaksi Perawat)


(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Nadi : Teraba kuat DxKeperawatan :

Nadi : 93x /mnt


Kriteria Hasil ( NOC ) :
TD : 200/110 mmHg Indikator IR ER

CRT : < 2 detik

Konjungtiva tidak anemis Keterangan :


1. Keluhan ekstrim
Pendarahan : tidak ada 2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
Perfusi Perifer : Hangat 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Hasil pengkajian 15 menit
Intervensi ( NIC )
kemudian
(TindakanPerawatan)
Nadi :
ImplementasiKeperawatan :
Teraba kuat
Evaluasi
Frek. Nadi : 91 x /mnt S:
O:
TD : 200/110 mmHg A:
Indikator IR ER
CRT : < 2 detik

Pendarahan : tidak ada


P:
Perfusi Perifer :

Hangat

DISABILITY (Reaksi Perawat)


(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Respon :Alert Dx Keperawatan : --
Kesadaran : CM
Kriteria Hasil ( NOC )
GCS: 15
Indikator IR ER
Eye 4
Verbal 5
Intervensi ( NIC )
Motorik : kelemahan pada kaki
dan tangan karena stroke (TindakanPerawat)
Pupil : Implementasi
Isokor Evaluasi :
S:
Refleks Cahaya : O:
Ada A:
Data Lain : Indikator IR ER

P:
EXPOSURE (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Dx Keperawatan : --

Kriteria Hasil (NOC):

Indikator IR ER

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Deformitas : Tidak
Combustio : Tidak Intervensi ( NIC )
Contusio : Tidak (TindakanPerawat)
Combusio : Tidak ImplementasiKeperawatan :
Abrasi : Tidak
Evaluasi
Penetrasi : Tidak
Laserasi : Tidak
A:
Jejas : Tidak Indikator IR ER
Edema : Tidak
Hematom : Tidak
Kompresi : Tidak Keterangan :
6. Keluhan ekstrim
Impresi : Tidak 7. Keluhan berat
Kepala 8. Keluhan sedang
9. Keluhan ringan
Data Lain : Tidak ada keluhan
-
P:

ANAMNESA (Reaksi Perawat)


( Respon Verbal ) Diagnosa Keperawatan :
Keluarga klien mengatakan Dx Keperawatan : resiko ketidakefektifan perfusi
SECONDARY SURVEY

klien mengalami kelemahan jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan


pada tangan dan kaki kanan sirkulasi O2 dan darah keotak
pada saat mulai bangun tidur
pagi, klien juga sulit untuk Kriteria Hasil (NOC): Perfusi jaringan cerebral
bicara serta sulit untuk menelan
makanan. Sebelumnya klien Indikator IR ER
juga pernah mengalami - Kelemahan berkurang 3 4
kelemahan pada tangan dan
kaki kiri dan sembuh dengan - Tidak ada penurunan 3 4
dipijatt ke tukang urut. kesadaran
Sebelum masuk RS klien - Fungsi motorik meningkat 3 4
belum meminum obat apapun,
Karena kejadian dan gejala - Komunikasi meningkat 3 4
yang sama terulang akhirnya
- Tekanan darah dalam batas 3 4
keluarga membawa klien
normal
kerumah sakit.
Klien berbicara pelo, wajah Keterangan :
kanan asimetris. 1. Kuat
Skala otot 2. Berat
3. Sedang
2222 3333
4. Ringan
2222 3333
5. Tidak ada
Karakteristik : - Intervensi :
P: 1. Kaji tingkat kesadaran
Q: 2. Kaji tingkat kemampuan motorik
R: 3. Monitor TTV
S: 4. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan TIK
T: 5. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan
(TindakanKeperawatan)
AMPLE : ImplementasiKeperawatan :
Alergi : klien tidak memiliki 29 Maret 2019, 11.00
alergi apapun
1. Mengkaji tingkat kesadaran: kesadaran klien CM
Medikasi : klien belum 2. Mengkaji tingkat kemampuan motorik:
meminum obat apapun kemampuan motorik belum ada perubahan
3. Memonitor TTV: TD: 180/100mmHg, N:
P (Riwayat Penyakit) : 95x/menit, R: 20x/menit
klien mempunyai riwayat 4. Menghindari aktivitas yang dapat meningkatkan
Hipertensi kurang lebih 10 TIK seperti rotasi leher yang berlebih
tahun yang lalu dan pernah 5. Berkolaborasi dalam pemberian obat-obatan:
mengalami serangan stroke amlodipin 1x5mg
pertama 6 bulan yang lalu. Evaluasi :
29 Maret 2019, 11.25
L (Makan Minum Terakhir): S : Keluarga mengatakan klien masih tampak kesulitan
Makan malam tadi jam 22.30, bicara dan menggerakan anggota badan
pagi minum air putih.
O : Bicara masih pelo, masih kelemahan ekstrimitas
Event/Peristiwa Penyebab: kanan dan kiri, skala otot 2 (di seluruh kstrimitas kanan)
Serangan stroke dan 3 (diseluruh ekstrimitas kiri), kesadaran
composmentis.
TD: 180/100mmHg, N: 95x/menit, R: 20x/menit
A : Masalah belum teratasi

Indikator IR ER
- Kelemahan berkurang 3 4

- Tidak ada penurunan 4 5


kesadaran
- Fungsi motorik meningkat 3 4

- Komunikasi meningkat 3 4
- Tekanan darah dalam batas 4 5
normal
P : Lanjutkan intervensi diruang rawat inap

PEMERIKSAAN FISIK (Reaksi Perawat)


(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan :
Kepala dan Leher : Dx Keperawatan : --

Inspeksi : bentuk simetris.

Rambut tampak bersih dan


Kriteria Hasil :
pendek berwarna hitam. Indikator IR ER

Palpasi : tidak teraba benjolan

dan nyeri tekan

Dada :

Inspeksi: bentuk dada simetris,


Keterangan :
respirasi : 22 x/mnt 1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
Palpasi: tidak teraba benjolan, 3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
tidak ada nyeri tekan, ekspansi
5. Tidak ada keluhan
dada simetris. Intervensi ( NIC )

Perkusi: sonor (TindakanPerawat)


ImplementasiKeperawatan :
Auskultasi: vesikuler, tidak
Evaluasi
terdengar suara napas S:
O:
tambahan
A:
Indikator IR ER
Abdomen :

Inspeksi : tidak tampak adanya

lesi

Auskultasi : bising usus P:

10x/mnt

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

pada abdomen

Perkusi : tympani

Pelvis :
Inspeksi: bentuk simetris

Palpasi: tidak ada nyeri tekan

Ektremitas Atas/Bawah :

Inspeksi: tampak kelemahan

ekstrimitas kanan dan kiri,

wajah kanan asimetris dan

bicara pelo.

Skala otot
2 (diseluruh ekstrimitas kanan)
3 (diseluruh ekstrimitas kiri)
Palpasi: tidak tampak adanya

lesi dan odem

Punggung :

Inspeksi: bentuk simetris

Palpasi: tidak terdapat benjolan

Neurologis : klien mengalami

stroke

Pengkajian Bio, Psiko, Sosio, Spiritual


(Teori Gordon)
PolaFungsionalKesehatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Persepsi dan Penanganan Kesehatan Klien rutin Klien dibawa ke IGD oleh
memeriksakan keluarga
diri ke
puskesman 1
bulan sekali

2. Nutrisi–Metabolik Klien makan 3x Klien sulit menelan


sehari makanan,

3. Eliminasi Klien BAK 3-5 x Klien belum BAB dan


/hari BAK 1x
BAB 1x sehari

4. Aktivitas–Latihan Klien bisa Klien beraktivitas dibantu


beraktivitas oleh keluarga
sendiri
5. Istirahat –Tidur Klien biasa Klien bisa beristirahat
istirahat 5-6 jam
sehari

6. Kognitif–Persepsi Keluarga klien Keluarga mengatakan


mengatakan, banyak mendapatkan
klien belum pengetahuan tentang
pernah dirawat penyakit dari perawat dan
dirumah sakit dokter yang merawatnya.
sebelumnya.

7. Persepsi Diri – Konsep Diri klien berharap Keluarga klien mengatakan


selalu sehat. berdoa dan berharap cepat
sembuh dan sehat kembali.
8. Peran – Hubungan Status klien Keluarga mengatakan
dalam keluarga berharap klien cepat sembuh
adalah seorang dan dapat berkumpul
ayah dan kepala bersama keluarga dirumah.
keluarga.

9. Seksualitas – Reproduksi klien berjenis -


kelamin laki-laki.

10. Koping – Toleransi Stres Klien ketika sakit Keluarga klien


biasanya mencari memepercayakan
pertolongan ke kesembuhannya kepada
pelayanan tenaga kesehatan yang ada
kesehatan di Rumah Sakit
terdekat

11. Nilai – Kepercayaan Klien beragama Keluarga klien berdoa


islam, sebelum meminta kesembuhannya
sakit klien rutin kepada Tuhan.
melakukan shalat
5 waktu

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  C T-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain:
Hasil Rontgen: -

Hasil laboratorium:--

Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan


1 - - - -
2
3
4
5

Terapi Medis :
Infus Ns 20tpm
Antrain 1amp Iv
Ranitidin 1amp Iv
Amlodipin 1x5mg

Tgl Pengkajian :05-April- 2019 Jam : 11.00 Perawat Dokter


wita
Keterangan :

(……………….......) (....................)