PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO

STASE GAWAT DARURAT PROGRAM STUDI S-1
KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN CAHAYA BANGSA
BANJARMASIN

NamaMahasiswa : Renaldy,

S.Kep

NPM : 18.31.1207

Ruangan : IGD RSUD dr. H.

Moch. Ansari Saleh Banjarmasin

Nama : Tn.A Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 38 tahun

IDENTIT

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA

AS

Pekerjaan : Swasta Sumber informasi : klien dan keluarga Alamat : Handil Bakti
No. Rekam Medis : 25.40.xx Diagnosa Medis : SNH
Triage Sort Score = X + ≤ 10 = 11 = √ 12 = No Breathing
Y+Z Priority 1 Priority 2 Priority 3 restored after
airway
manouevre/
Triage Sort

adjunct
GJS ( X ) Respiratory rate ( Y ) Systolic BP ( Z )
13 – 15 4√ 10 – 29 4√ ≥ 90 4√
9 – 12 3 ≥ 30 3 76 – 89 3
6–8 2 6–9 2 50 – 75 2
4–5 1 1–5 1 1 – 49 1
3 0 0 0 0 0
GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien)
Keluhan Utama : Keluar klien mengatakan klien mengalami kelemahan pada tangan dan
kaki kanan sejak tadi pagi setelah bangun tidur
PRIMARY SURVEY

Mekanisme Cedera : keluarga klien mengatakan klien mengalami kelemahan pada tangan
dan kaki kanan pada saat mulai bangun tidur pagi, klien juga sulit untuk bicara serta sulit
untuk menelan makanan. Sebelumnya klien juga pernah mengalami kelemahan pada tangan
dan kaki kiri dan sembuh dengan dipijatt ke tukang urut. Sebelum masuk RS klien belum
meminum obat apapun, Karena kejadian dan gejala yang sama terulang akhirnya keluarga
membawa klien kerumah sakit.
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : klien sulit untuk berbicara
AIRWAY
(Respon Non-Verbal)
Jalan Nafas : Paten
Obstruksi : Tidak ada
Suara Nafas : Tidak ada suara
nafas tambahan : tidak ada
(Reaksi Perawat)
Diagnosa Keperawatan:
Dx Keperawatan : --
Kriteria Hasil :
Kriteria hasil ( NOC )
Ndikator IR ER

Data Lain : -

Tanda-tanda vital: Keterangan :

TD: 200/110 mmHg 1. Keluhan ekstrim
N: 93x/menit 2. Keluhan berat
R:22x/menit 3. Keluhan sedang
S: 36,2oC 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

Intervensi ( NIC ) :

(TindakanPerawat )
ImplementasiKeperawatan :

Evaluasi
S:

O:

A:

Indikator IR ER

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P:

BREATHING (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Gerakan dada: DxKeperawatan : --
DS :
√ Simetris DO :

Pola Nafas: Kriteria Hasil :

Lambat dan dangkal
Kriteria Hasil ( NOC )
(22x/menit) Respiratory status :

Irama Nafas : Indikator IR ER

Teratur

Pernafasan Cuping Hidung:

Tidak ada Keterangan :

1. Keluhan ekstrim
Retraksi otot dada : 2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
Tidak ada 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Sesak Nafas :
Intervensi ( NIC ) :
Tidak ada

Data Lain : (TindakanPerawat )

Implementasi Keperawatan :
- Tanda-tanda Vital :
Evaluasi
TD: 200/110 mmHg S:
N: 93x/menit
R:22x/menit O:
S: 36,2oC A:

Indikator IR ER

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

CIRCULATION (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Nadi : Teraba kuat DxKeperawatan :

Nadi : 93x /mnt

Kriteria Hasil ( NOC ) :
TD : 200/110 mmHg Indikator IR ER

CRT : < 2 detik

Konjungtiva tidak anemis Keterangan :

1. Keluhan ekstrim
Pendarahan : tidak ada 2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
Perfusi Perifer : Hangat 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Hasil pengkajian 15 menit
Intervensi ( NIC )
kemudian
(TindakanPerawatan)
Nadi :
ImplementasiKeperawatan :
Teraba kuat
Evaluasi
Frek. Nadi : 91 x /mnt S:
O:
TD : 200/110 mmHg A:
Indikator IR ER
CRT : < 2 detik

Pendarahan : tidak ada

P:
Perfusi Perifer :

Hangat

DISABILITY (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Respon :Alert Dx Keperawatan : --
Kesadaran : CM
Kriteria Hasil ( NOC )
GCS: 15
Indikator IR ER
Eye 4
Verbal 5
Intervensi ( NIC )
Motorik : kelemahan pada kaki
dan tangan karena stroke (TindakanPerawat)
Pupil : Implementasi
Isokor Evaluasi :
S:
Refleks Cahaya : O:
Ada A:
Data Lain : Indikator IR ER

P:
 EXPOSURE (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Dx Keperawatan : --

Kriteria Hasil (NOC):

Indikator IR ER

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Deformitas : Tidak
Combustio : Tidak Intervensi ( NIC )
Contusio : Tidak (TindakanPerawat)
Combusio : Tidak ImplementasiKeperawatan :
Abrasi : Tidak
Evaluasi
Penetrasi : Tidak
Laserasi : Tidak
A:
Jejas : Tidak Indikator IR ER
Edema : Tidak
Hematom : Tidak
Kompresi : Tidak Keterangan :
6. Keluhan ekstrim
Impresi : Tidak 7. Keluhan berat
Kepala 8. Keluhan sedang
9. Keluhan ringan
Data Lain : Tidak ada keluhan
-
P:

ANAMNESA (Reaksi Perawat)

( Respon Verbal ) Diagnosa Keperawatan :
Keluarga klien mengatakan Dx Keperawatan : resiko ketidakefektifan perfusi
SECONDARY SURVEY

klien mengalami kelemahan jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan

pada tangan dan kaki kanan sirkulasi O2 dan darah keotak
pada saat mulai bangun tidur
pagi, klien juga sulit untuk Kriteria Hasil (NOC): Perfusi jaringan cerebral
bicara serta sulit untuk menelan
makanan. Sebelumnya klien Indikator IR ER
juga pernah mengalami - Kelemahan berkurang 3 4
kelemahan pada tangan dan
kaki kiri dan sembuh dengan - Tidak ada penurunan 3 4
dipijatt ke tukang urut. kesadaran
Sebelum masuk RS klien
belum meminum obat apapun,
Karena kejadian dan gejala
yang sama terulang akhirnya
keluarga membawa klien
kerumah sakit.
Klien berbicara pelo, wajah
kanan asimetris.
Skala otot
2222 3333
2222 3333
Karakteristik : -
P:
Q:
R:
S:
T:
AMPLE :
Alergi : klien tidak memiliki
alergi apapun
Medikasi : klien belum
meminum obat apapun
P (Riwayat Penyakit) :
klien mempunyai riwayat
Hipertensi kurang lebih 10
tahun yang lalu dan pernah
mengalami serangan stroke
pertama 6 bulan yang lalu.
L (Makan Minum Terakhir):
Makan malam tadi jam 22.30,
pagi minum air putih.
Event/Peristiwa Penyebab:
Serangan stroke
- Fungsi motorik meningkat 3 4
- Komunikasi meningkat 3 4
- Tekanan darah dalam batas 3 4
normal
Keterangan :
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Intervensi :
1. Kaji tingkat kesadaran
2. Kaji tingkat kemampuan motorik
3. Monitor TTV
4. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan TIK
5. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan
(TindakanKeperawatan)
ImplementasiKeperawatan :
29 Maret 2019, 11.00
1. Mengkaji tingkat kesadaran: kesadaran klien CM
2. Mengkaji tingkat kemampuan motorik:
kemampuan motorik belum ada perubahan
3. Memonitor TTV: TD: 180/100mmHg, N:
95x/menit, R: 20x/menit
4. Menghindari aktivitas yang dapat meningkatkan
TIK seperti rotasi leher yang berlebih
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat-obatan:
amlodipin 1x5mg
Evaluasi :
29 Maret 2019, 11.25
S : Keluarga mengatakan klien masih tampak kesulitan
bicara dan menggerakan anggota badan
O : Bicara masih pelo, masih kelemahan ekstrimitas
kanan dan kiri, skala otot 2 (di seluruh kstrimitas kanan)
dan 3 (diseluruh ekstrimitas kiri), kesadaran
composmentis.
TD: 180/100mmHg, N: 95x/menit, R: 20x/menit
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
- Kelemahan berkurang 3 4
- Tidak ada penurunan 4 5
kesadaran
- Fungsi motorik meningkat 3 4
- Komunikasi meningkat 3 4
 - Tekanan darah dalam batas 4 5
normal
P : Lanjutkan intervensi diruang rawat inap

PEMERIKSAAN FISIK (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan :
Kepala dan Leher : Dx Keperawatan : --

Inspeksi : bentuk simetris.

Rambut tampak bersih dan

Kriteria Hasil :
pendek berwarna hitam. Indikator IR ER

Palpasi : tidak teraba benjolan

dan nyeri tekan

Dada :

Inspeksi: bentuk dada simetris,

respirasi : 22 x/mnt
Palpasi: tidak teraba benjolan,
tidak ada nyeri tekan, ekspansi
dada simetris.
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Intervensi ( NIC )

Perkusi: sonor (TindakanPerawat)

ImplementasiKeperawatan :
Auskultasi: vesikuler, tidak
Evaluasi
terdengar suara napas S:
O:
tambahan
A:
Indikator IR ER
Abdomen :

Inspeksi : tidak tampak adanya

lesi

Auskultasi : bising usus P:

10x/mnt

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

pada abdomen

Perkusi : tympani

Pelvis :
Inspeksi: bentuk simetris

Palpasi: tidak ada nyeri tekan

Ektremitas Atas/Bawah :

Inspeksi: tampak kelemahan

ekstrimitas kanan dan kiri,

wajah kanan asimetris dan

bicara pelo.

Skala otot
2 (diseluruh ekstrimitas kanan)
3 (diseluruh ekstrimitas kiri)
Palpasi: tidak tampak adanya

lesi dan odem

Punggung :

Inspeksi: bentuk simetris

Palpasi: tidak terdapat benjolan

Neurologis : klien mengalami

stroke

Pengkajian Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

(Teori Gordon)
PolaFungsionalKesehatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Persepsi dan Penanganan Kesehatan Klien rutin Klien dibawa ke IGD oleh
memeriksakan keluarga
diri ke
puskesman 1
bulan sekali

2. Nutrisi–Metabolik Klien makan 3x Klien sulit menelan

sehari makanan,

3. Eliminasi Klien BAK 3-5 x Klien belum BAB dan

/hari BAK 1x
BAB 1x sehari

4. Aktivitas–Latihan Klien bisa Klien beraktivitas dibantu

beraktivitas oleh keluarga
sendiri
5. Istirahat –Tidur Klien biasa Klien bisa beristirahat
istirahat 5-6 jam
sehari

6. Kognitif–Persepsi Keluarga klien Keluarga mengatakan

mengatakan, banyak mendapatkan
klien belum pengetahuan tentang
pernah dirawat penyakit dari perawat dan
dirumah sakit dokter yang merawatnya.
sebelumnya.

7. Persepsi Diri – Konsep Diri klien berharap Keluarga klien mengatakan

selalu sehat. berdoa dan berharap cepat
sembuh dan sehat kembali.
8. Peran – Hubungan Status klien Keluarga mengatakan
dalam keluarga berharap klien cepat sembuh
adalah seorang dan dapat berkumpul
ayah dan kepala bersama keluarga dirumah.
keluarga.

9. Seksualitas – Reproduksi klien berjenis -

kelamin laki-laki.

10. Koping – Toleransi Stres Klien ketika sakit Keluarga klien

biasanya mencari memepercayakan
pertolongan ke kesembuhannya kepada
pelayanan tenaga kesehatan yang ada
kesehatan di Rumah Sakit
terdekat

11. Nilai – Kepercayaan Klien beragama Keluarga klien berdoa

islam, sebelum meminta kesembuhannya
sakit klien rutin kepada Tuhan.
melakukan shalat
5 waktu

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  C T-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain:
Hasil Rontgen: -

Hasil laboratorium:--

Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan

1 - - - -
2
3
4
5

Terapi Medis :
Infus Ns 20tpm
Antrain 1amp Iv
Ranitidin 1amp Iv
Amlodipin 1x5mg

Tgl Pengkajian :05-April- 2019 Jam : 11.00 Perawat Dokter

wita
Keterangan :

(……………….......) (....................)