FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

                      

A. Data Pasien

Nama : No Rekam medik :

Jenis Kelamin : Pria / Wanita Tanggal Umur: ......................Tahun

lahir : ......./......./.........           

B. Primary Survey

Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

Tindakan Pre Hospital :

CPR             O2             Infus             Bidai                  Bebat                 Urin Kateter

Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus

Allert         Verbal P1       P2           P3 Trauma    Non Trauma

Dx Medis :
Pain            MerahKuning Hijau Hitam
Unrespon
Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

Lokasi Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS

Durasi Faktor Pencetus

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Allergi   :

Tanda vital : Tensi :           HR :          x/ menit    RR :            x/menit    Suhu : ...........C.
mmHg   Lokasi :...........
AIRWAY CIRCULATION

Paten Obstruksi Irama jantung : reguler  ireguler        

Tindakan 
Akral :      dingin basah  Pucat

BREATHING Membranmukosa Sianosis Jaundice Normal           

Pergerakan dada : Simetris   Asimetris CRT :        < 2 Dtk        > 2Dtk

Irama pernapasan : Reguler  Ireguler Turgor kulit : Baik    Sedang    Jelek

Suara napas tambahan :  Edema :
SPO2 ......

Perdarahan :

DISABILITY GCS : E............. V............. M............

Fraktur  : Tidak ada     Ada    total ...........

Lokasi

Paralisis : Tidak ada     Ada

Lokasi : .......................................................
........

C. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala

Leher

Thoraks

Abdomen

Genitourinaria

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Hasil :

Darah Lengkap Kimia Klinik  Gula darah Acak

Blood Gas Analisa Kultur Urin   EKG

BUN Kreatinin  Foto Thorak

Lain – lain ..................................................................

Tindak lanjut : KRS  MRS   PP  DOA  OPERASI PINDAH   LAIN LAIN

E. Pemberian Terapi

Waktu Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

F. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

 Evaluasi
Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan
(SOAP)
Bebaskan  jalan napas (alat, posisi)
Masalah Aktual
Bersihan jalan napas
Kerusakan pertukaran gas Berikan oksigen (Alat, aliran)
Pola napas tidak efektif  
Resiko aspirasi Posisikan pasien dengan
Penurunan perfusi
jaringan      .
Nyeri akut  Pasang jalur intravena pada
Kerusakan integritas kulit   
Retensi urin akut
Hipothermia Berikan cairan (jenis/ jumlah)
Hiperthermia
............................ Pasang monitor jantung
.............................

Observasi tanda – tanda vita

PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT

 A. Data Pasien

1.      Nama : Isi nama pasien dengan inisial

2.      No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien
3.      Jenis kelamin : coret yang tidak perlu
4.      Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun
5.      Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.
B. Primary Survey

1.      Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi gawat
darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam
2.      Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti : berjalan
kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya
3.      Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan kesadaran,
delirium, nyeri hebat
4.      Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum datang ke IGD
baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.
5.      Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU
a.       Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi
b.      Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan suara secara
verbal
c.       Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan
d.      Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang telah diberikan
pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri . (INGAT !!! dalam keadaan ini,
pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)
6.        Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan memilih salah
satu yaitu :

P1 : Merah :
P2 : Kuning :
P3: Hijau :
Hitam :

7.      Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk trauma
(cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA , dll)
8.      Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien meminta
pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :
a.       Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien  misal : nyeri dada, sakit kepala, sesak napas
b.      Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan pasien seperti sejak
pagi hari, sejak malam hari, dll
c.       Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien. Misal nyeri
dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah.
d.      Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada dirasakan setiap 3
menit”,  “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain
e.       Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan pasien seperti “
nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas, mulas” dll
f.       Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala yang muncul
misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “ sesak napas dirasakan
berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll
g.      Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan pasien untuk
meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit, misal “ kerokkan”, “ kompres
hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.
h.      Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang dirasakan seperti “
makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.  
9.      Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum dirawat atau
masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan yang diderita saat ini
misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada riwayat hipertensi? “
10.  Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain – lain.
11.  Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda lakukan meliputi
tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi pengukurannya
12.  Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling, crowing) atau
paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan untuk membebaskan jalan
napas.
13.  Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan dada, irama
pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels, saturasi oksigen
14.  Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung apakah
reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema (gambarkan dengan
skema), perdarahan
15.  Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur, paralisis, dislokasi
dan pengkajian GCS.
C. Secondary Survey

1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary survey
yaitu pada

a.       Kepala leher
b.      Thoraks
c.       Abdomen
d.      Genitourinaria
2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan
fungsi.

D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu tuliskan
hasilnya di kolom sebelah kanan.

Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
a.  KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan

b. MRS : Pasien masuk rumah sakit

c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa

d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)

e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi

f. Pindah : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain

E. Pemberian Terapi

Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang diberikan, dosis
obat dan rute pemberian

F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi

Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri,
(2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi