LAPORAN PELAKSANAAN

PRAKTIK KLINIK GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT PADA Ny. SUM DENGAN HIPERTENSI

DISUSUN OLEH:
Khoirul mahdori
NRP. 33411801020

JURUSAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
POLITEKNIK NEGERI MADURA
2020
 Saya mahasiswa yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : khoirul mahdori

NRP : 33411801020
Alamat : desa larangan luar
Judul : Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Ny.sum Dengan
Hipertensi

Menyatakan bahwa saya telah melaksanakan praktik klinik keperawatan Gawat

Darurat sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Saya sampaikan laporan pelaksanaan ini
sebagai bukti nyata pelaksanaan Asuhan Keperawatan yang telah saya lakukan.
Saya bersumpah bahwa laporan ini bukan merupakan karya orang lain kecuali dalam
bentuk kutipan yang telah disebutkan sumbernya.
Demikian pernyataan ini saya buat, jika ada kesalahan yang terbukti sengaja saya
buat saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Pamekasan, 15 November 2020

Yang membuat pernyataan

Khoirul mahdori
NRP. 33411801020

Nama : khoirul mahdori

NRP : 33411801020
Alamat : Ds. Larangan luar Kab. Pamekasan
Judul : Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Ny.sum Dengan
Hipertensi

Asuhan Keperawatan ini merupakan laporan yang disusun sesuai dengan hasil
pelaksanaan Asuhan Keperawatan sesuai dengan aslinya.
 Laporan ini telah diteliti dan disetujui untuk dilanjutkan ketahap ujian praktik klinik
keperawatan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.

Pamekasan, 15 November 2020

Mahasiswa

Khoirul mahdori
NRP. 33411801020

Mengetahui

Pembimbing PKK
Keperawatan Gawat Darurat

Ns. MOHAMMAD NUR,S.Kep., M.Si

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Data Pasien

Nama : ny sum No Rekam medik :

Jenis Kelamin : Wanita Tanggal lahir : .       Umur: 46tahun

B. Primary Survey

Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

Kondisi tubuh pasien lemah,
07:00- selesai gelisah karena sakit kepala

Tindakan Pre Hospital :

CPR             O2             Infus             Bidai                  Bebat                 Urin Kateter

Lain – lain : tidak dikaji

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus

Allert     Verbal P1       P2           P3 Trauma    Non Trauma

Pain           
MerahKuning Hijau Hitam
Dx Medis : Hipertensi

Unrespon
Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik
Pasien mengatakan sakit kepala dan susah Seperti ditusuk - tusuk
tidur hanya tidurnya 1jam
Klien tampak gelisah Faktor yg meringankan :
Saat berbaring
Onset/awal kejadian
Keluarga mengatakan bahwa klien tanpa Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS
sengaja mengkonsumsi sate kambing Teknik Relaksasi untuk mengurangi stress pada
klien
Lokasi
Kepala bagian depan Faktor Pencetus
Makan sate kambing
Durasi
Hilang timbul/ Tidak teratur
Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga Pasien mengatakan pasien pernah memiliki riwayat
Hipertensi

Riwayat Allergi   : Pasien tidak memiliki riwayat alergi apapun

Tanda vital : Tensi : 180/130 mmHg HR :  56x/ menit RR : 28 x/menit  Suhu : 36,3 OC.
 Lokasi : Axilla

AIRWAY CIRCULATION

Paten Obstruksi Irama jantung : reguler  ireguler        

Tindakan 
Akral : HKM      dingin basah  Pucat

BREATHING Membran mukosa Sianosis Jaundice Normal

Pergerakan dada simetris   asimetri, CRT :        < 2 Dtk        > 2Dtk

Irama pernapasan : Reguler  Ireguler Turgor kulit : Baik    sedang    jelek

Suara napas tambahan :  Edema :
SPO2 ...... Tidak Ada

Perdarahan :
Tidak Ada

DISABILITY GCS : E: 4 V: 5 M: 6

Fraktur  : Tidak ada     ada    total : 15

Lokasi

Paralisis : tidak ada     ada

Lokasi : .............................................................
..

C. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
 D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan Hasil :

Darah Lengkap Kimia Klinik  Gula darah Acak

Blood Gas Analisa Kultur Urin   EKG

BUN Kreatinin   Foto Thorak

Lain – lain Tidak ada

Tindak lanjut : KRS  MRS   PP  DOA  OPERASI  PINDAH   LAIN LAIN

E. Pemberian Terapi
Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

F. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. Ds: - pasien mengatakan nyeri kepala gejala penyakit Tingkat intra
seperti ditusuk tusuk skala nyeri 3 kranial
(HIPERTENSI)
DO :pasien tampak meringis kesakitan
 TD : 180/130mmhg
 SUHU : 36,3OC
 NADI : 56X/MENIT
 RR: 28X/MENIT

DS: pasien mengatakan susah untuk tidur Kurang kontrol

2 Gangguan pola
DO: tidurnya hanya sekitar 1jam tidur tidur

G. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan Evaluasi

Masalah Kolaboratif
PK : Peningkatan TIK
PK : Hiperglikemia
PK : Hipoglikemia
PK : Sepsis
PK : Hipervolemia
PK : hipovolemia
PK : Penurunan curah jantung
PK : Pulmonary edema
PK : Hipoksemia
PK : Asidosis metab
PK : Perdarahan GI tr
PK : Kejang
PK : ..........................
PK : ..........................
Masalah Aktual
Bersihan jalan napas
Kerusakan pertukaran gas
Pola napas tidak efektif  
Perfusi Perifer Tidak
Efektif
Penurunan perfusi
jaringan      A: masalah teratasi
Nyeri Kronis  a) Identifikasi pola
Kerusakan integritas kulit    aktivitas dan tidur
Retensi urin akut
Hipothermia
Hiperthermia
............................
.............................
H. Penatalaksanaan Komprehensif
Waktu
(SOAP)
S: - pasien mengatakan
nyeri kepala seperti ditusuk
07:00 sampai a) Kaji karakteristik nyeri
selesai secara durasi tusuk skala nyeri 3
b) Observasi TTV
c) Anjurkan teknik O:
relaksasi  : TD :
180/130mmhg
d) Berikan penjelasan pada
pasien tentang diet yang  SUHU : 36,3OC
sesuai untuk penderita  NADI
hipertensi yaitu diet  56X/MENI
rendah garam, rendah
 RR:28X/MENIT
lemak dan kolesterol
A: masalah teratasi
e) Mengurangi strees
f) Rutin berolahraga P: intervensi dihentikan
g) Obat-obatan untuk
19: 00 sampai menurunkan TD
selesai S: pasien mengatakan susah
untuk tidur
O: tidurnya hanya sekitar
1jam
P: intervensi dihentikan
b) Identifikasi makanan
dan minuman yang
mengganggu tidur
c) Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
d) Jadwalkan pemberian
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
e) Jelaskan pentingnya
aktivitas /olahraga
secara rutin
Tindakan kolaborasi Rasional Evaluasi
 LEMBAR PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PARTISPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ny. Sum

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa larangan luar
Kabupaten Pamekasan

Menyatakan bahwa Mahasiswa

Nama : khoirul mahdori
Alamat :Desa larangan luar
Kabupaten Pamekasan

Benar-benar telah melaksanakan asuhan keperawatan pada keluarga saya.

Saya juga menyatakan bahwa mahasiswa tersebut selama melakukan perawatan
kepada keluarga saya tidak melakukan tindakan yang:
1. Melanggar protokol pencegahan covid 19

2. Merugikan saya dan keluarga

3. Tidak sopan dan berkomunikasi yang tidak baik

4. Tindakan lain yang sifatnya negatif.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 15 November 2020

Yang membuat pernyataan

( Ny Sum)

DOKUMENTASI