LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN HIPERGLIKEMIA

DI IGD RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

DISUSUN OLEH
MAYANT AMASTUT, S.KEP
PB 1801035

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
2018/2019
 TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Hiperglikemi merupakan keaadaan dimana kadar glukosa darah yang tinggi dari
rentang kadar puasa normal 120 mg/ 100 ml darah (Elizabeth J.Corwin, 2009).
Hiperglikemia adalah keadaan ketika kadar gula darah melonjak secara tiba-tiba. Keadaan
ini bisa disebabkan antara lain stres, infeksi, dan konsumsi obat-obatan tertentu. (Saraswati,
Silvia.2009)
Hiperglikemia didefinisikan sebagai kadar glukosa darah yang tinggi pada rentang
non puasa sekitar 140-160 mg/100 ml darah (Sujono & Sukarmin, 2008)

B. Etiologi
1. Defisiensi insulin, seperti yang dijumpai pada DM tipe 1
2. Penurunan responsivitas sel terhadap insulin, seperti yang dijumpai pada DM tipe II
karena adanya penyebab obesitas, kurangnya aktifitas fisik
3. Stres kronis
4. Respon terhadap stres mencakup aktivasi sistem saraf simpatis dan pelepasan hormon
pertumbuhan (tyroid), katekolamin epinefrin dan norepinefrin dari kelenjar adrenal
yang selanjutnya akan merangsang peningkatan pemecahan simpanan glukosa di hepar
dan otot rangka.
5. Hipertiroid
6. Hormon-hormon tersebut menstimulasi pelepasan insulin yang berlebihan oleh sel-sel
pankreas, sehingga akhirnya terjadi penurunan respon sel terhadap insulin
7. Autoimun
8. Autoimun menyebabkan kerusakan sel-sel beta pankreas yang berakibat defisiensi
insulin sampai kelainan yang menyebabkan retensi terhadap kerja insulin.
9. Alkoholisme
10. Dianggap menambah resiko terjadinya kerusakan sel-sel beta pada pankreas (ADA,
2009)

C. Patofisiologi & Pathway

Hiperglikemia timbul akibat berkurangnya insulin sehingga glukosa darah tidak
dapat masuk ke sel-sel otot, jaringan adipose atau hepar. Dalam keadaan normal kira-kira
50% glukosa yang dimakan terganggu, glukosa tidak dapat masuk ke sel sehingga energi
terutama diperoleh dari metabolisme protein dan lemak. Lipolisis bertambah dan
lipogenesis terhambat, akibatnya dalam jaringan banyak tertimbun asetil KoA (zat yang
penting pada siklus asam sitrat dan prekusor utama dari lipid dan steroid, terbentuk dengan
cara menggabungkan gugus asetil pada koenzim A selama oksidasi karbohidrat, asam
lemak atau asam-asam amino), dan senyawa ini akan banyak diubah menjadi zat keton
karena terhambatnya siklus TCA (Tricarboxylic Acid Kreb’s Cycle). Zat keton sebenarnya
merupakan sumber energi yang berguna terutama pada saat puasa. Metabolisme zat keton
pada pasien DM meningkat, karena jumlahnya yang terbentuk lebih banyak daripada yang
dimetabolisme. Keadaan ini disebut ketoasidosis yang ditandai dengan nafas yang cepat
dan dalam disertai adanya bau aseton (Tjay, 2007).
 Pathway
Faktor predisposisi

Sel tidak mampu Defisiensi Inslunin

menerima
rangsangan insulin
Penurunan Glukoneogenesis
pemakaian glukosa
Sel tidak oleh sel
menangkap glukosa
untuk dijadikan
energi Protein Lemak
 Nafas
aseton
Tubulus renalis tdk BUN
Hiperglikemia Ketogenesis  Mual
dpat menyerap muntah
kembali semua
Nitrogen  Anoreksia
glukosa
Glikosuria Urin Ketonemia

Osmotik diuresis
Mual &
PH
muntah
 Kehilangan
< volume cairan Poliuria Sodium, Cl,
Potasium & Asidosis
Fosfat Metabolik Gangguan
Polidipsi  Glukosa
Nutrisi <
keluar
bersama kebutuhan
urin Hiperventilasi
Mobilisasi Lemak

Pola nafas ttidak efekttif

Metabolisme Lemak abnormal Protein negatif

tidak seimbang BB +
polifagia
Kolesterol mengendap pd
dinding Pembuluh Darah Resiko ketidak Astenia / energi <
seimbangan
elektrolit

Aterosklerosis  Fatigue
 Mengantuk

Mikrovaskuler Makrovaskuler

Gangguan
Retina Ginjal Jantung Serebral Ekstremitas Integritas
Kulit

Retropati Nefropati IMA Stroke (Angiopati)

diabetik Aliran darah Gangren

< penglihatan Gagal Nutrisi, O2, Gangguan (Infeksi)

ginjal Antibiotik saraf perifer Luka sulit
sembuh
D. Tanda dan gejala
1. Kadar gula darah sewaktu melebihi angka 200 mg/dl atau kadar gula darah puasa
melebihi 126 mg/dl.
2. Poliuria (banyak dan sering kencing)
3. Polipagia (banyak makan)
4. Polidipsi (banyak minum)
5. Kelemahan tubuh, lesu cepat lelah tidak bertenaga
6. Berat badan menurun
7. Rasa kesemutan, karena iritasi (perangsangan) pada serabut-serabut saraf
8. Infeksi saluran kencing
9. Glukosuria
10. Infeksi yang sukar sembuh (ADA, 2009)

E. Pemeriksaan diagnostik
1. KGD
2. Bikarbonat serum
3. Ph
4. BUN
5. Hb/ Ht
6. Glukosa darah sewaktu
7. Kadar glukosa darah puasa
8. Tes toleransi glukosa
9. Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa darah
meningkat di bawah kondisi stress.
10. Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl)

F. Penatalaksanaan
1. Olahraga (namun jika gula darah diatas 240 mg/dl dan ketika diperiksa terdapat keton
dalam urin maka olahraga harus dihentikan)
2. Diet rendah gula
3. Terapi insulin
a. Insulin reaksi pendek disebut juga sebagai clear insulin, adalah jenis obat insulin
yang memiliki sifat transparan dan mulai bekerja dalam tubuh dalam waktu 30
menit sejak dimasukan kedalam tubuh. Obat insulin ini bekerja secara maksimal
selama 1 sampai 3 jam dalam aliran darah penderita, dan segera menghilang setelah
6 sampai 8 jam kemudian.
b. Insulin reaksi panjang, merupakan jenis yang mulai bekerja 1 sampai 2 jam setelah
disuntikan kedalam tubuh seseorang. Tetapi obat ini tidak memiliki reaksi puncak,
 sehingga ia bekerja secara stabil dalam waktu yang lama yaitu 24 sampai 36 jam
didalam tubuh penderita, contohnya lavemir dan lantus.
c. Jenis insulin reaksi menengah adalah insulin yang mulai efektif bekerja
menurunkan kadar gula darah sejak 1 sampai 2 jam setelah disuntikan kedalam
tubuh. Obat ini bekerja secara maksimal selama 6 sampai 10 jam, dan berakhir
setelah 10 sampai 16 jam setelahnya. Contohnya humulin m3, hypurin, dan
insuman.
d. Insulin reaksi cepat yang bekerja 5 sampai 15 menit setelah masuk kedalam tubuh.
Ia memiliki tingkat reaksi maksimal selama 30 sampai 90 menit, dan pengaruhnya
akan segera menghilanhg setelah 3 sampai 5 jam setelahnya, contohnya lispro,
actrapid, novorapid dan velosulin.
4. Hypoglicemic medication

G. Komplikasi
1. Komplikasi akut
a. Hipoglikemia/koma Hipoglikemik adalah kadar gula yang rendah kadar gula
normal 60-100 mg%.
b. Sindrom hiperglikemik hiperosmolar non ketotik (HHNC/HONK)
c. Ketoasidosis Diabetic (KAD)
2. Komplikasi kronik
a. Makrovaskular (penyakit pembuluh darah besar), mengenai sirkulasi koroner,
vaskuler perifer dan vaskuler serebral
b. Mikrovaskuler (penyakit pembuluh darah kecil), mengenai mata (retinopati), dan
ginjal (nefropati). Kontrol kadar glukosa darah untuk memperlambat atau menunda
awitan baik komplikasi mikrovaskuler maupun makrovaskuler
c. Penyakit neuropati, mengenai saraf sensorik-motorik dan autonomi serta
menunjang masalah seperti impotensi dan ulkus pada kaki
d. Rentan infeksi, seperti tuberkolosis paru dan infeksi saluran kemih
e. Ulkus/ gangren/ kaki diabetik (Mansjoer dkk, 2007)
 KONSEP KEPERAWATAN HIPERGLIKEMIA

A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
a. Airway : Kaji kepatena jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum atau benda
asing yang menghalangi jalan nafas
b. Breathing : Kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya penggunaan otot
bantu pernafasan
c. Circulation: Kaji nadi, biasanya dia menurun
d. Disability :Lemah, letih, sulit bergerak, gangguan istirahat tidur
2. Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas/ istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun,
gangguan istrahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas, letargi
/disorientasi, koma
b. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dan kesemutan
pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama, takikardia.
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun/tidak
ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit panas, kering, dan
kemerahan, bola mata cekung.
c. Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan
dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
d. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri/terbakar,
kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi
oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk
(infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah dan menurun,
hiperaktif (diare)
e. Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet, peningkatan
masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari beberapa
hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (Thiazid)
 Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen, muntah,
pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula
darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
f. Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot,
parestesi, gangguan penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut), gangguan
memori (baru, masa lalu), kacau mental, refleks tendon dalam menurun (koma),
aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA).
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
h. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen
(tergantung adanya infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi pernapasan
meningkat

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan kemampuan
bernapas.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak cukupan
insulin,penurunan masukan oral,status hipermetabolisme.
3. Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan berlebihan (diuresis
osmotic) akibat hiperglikemia
4. Kelelahan berhubungan dengan kekurangan energi
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya ulkus , gangren

C. Rencana Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas
NOC
 Status pernafasan
NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam nutrisi teratasi dengan
kriteria:
 Pola nafas pasien kembali teratur.
 Respirasi rate pasien kembali normal.
 Pasien mudah untuk bernafas.
 No. Intervensi Rasional
1. Kaji status pernafasan dengan Mengetahui keadaan dan kebutuhan
mendeteksi pulmonal oksgenasi pasien sehingga dapat
diberikan pengaturan oksigen yang
adekuat
2. Berikan fisioterapi dada termasuk Untuk mengeluarkan secret bila
drainase postural. terdapat sumbatan jalan nafas

3. Identifikasi kemampuan dan Mengetahui pola pernafasan pasien

berikan keyakinan dalam bernafas.

4. Kolaborasi dalam pemberian Meningkatkan status pernafasan

therapi medis

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

NOC
 Status nutirisi: nutrisi adekuat
 Status nutrisi: intake makanan dan cairan
 Berat badan terkontrol
NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam nutrisi teratasi dengan
kriteria:
 Albumin serum normal
 Hematokrit normal
 Tidak mual muntah
 Hb normal
 Toleran terhadap makanan

No. Intervensi Rasional

1. Kaji kebiasaan makan dan Mengetahui keadaan dan kebutuhan
kebutuhan makan nutrisi pasien sehingga dapat
diberikan pengaturan diet yang
adekuat
2. Pastikan diet yang dimakan Melancarkan sistem pencernaan
mengandung tinggi serat
 3. Ajarkan pasien dan keluarga Mengetahui program diet pasien
membuat jadwal makanan
4. Monitor Hb Hb menurun dapat memperburuk
keadaan pasien  pasien akan
terlihat lemah
5. Berikan lingkungan yang nyaman Lingkungan yang nyaman dan
dan bersih bersih meningkatkan selera makan
dan menurunkan mual muntah
6. Monitor turgor kulit Mengetahui status distribusi nutrisi
ke kulit
7. Monitor mual dan muntah Mengetahui penyebab, frekuensi
mual dan muntah
8. Monitor pucat, kemerahan dan Pucat, kekeringan pada konjungtiva
kekeringan pada konjugtiva mengindikasikan kurang nutrisi dan
O2
9. Informasikan kepada pasien dan Kepatuhan terhadap diet mencegah
keluarga tentang pentingnya komplikasi
mematuhi diet yang telah
diprogramkan
10. Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk Hiperglikemia membutuhkan status
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang adekuat
nutrisi yang dibutuhkan pasien
10. Kolaborasi dengan dokter Menurunkan mual dan muntah
pemberian anti emetic
11. Pertahankan IV line Jika pasien rawat inap, maka IV line
dipertahankan untuk membantu
nutrisi pasien

3. Kurang volume cairan

NOC
 Keseimbangan cairan
 Hidrasi
 Status nutrisi: Intake makanan dan cairan
NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam deficit volume cairan
teratasi dengan kriteria hasil:
  Mempertahankan urin output
 Tekanan darah, nadi, suhu dalam batas normal  (TD 90/60 – 120/90 mmHg),
(Nadi 60-100 x/mnt) dan (Suhu 36,50-36,50C)
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi  elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus berlebihan
 Elektrolit dalam batas normal
 Intake oral dan intravena adekuat
 pH urin dalam batas normal

No. Intervensi (NIC) Rasional

1. Monitor status hidrasi (nadi kuat, Mengetahui keparahan dehidrasi
kelembaban membran mukosa) pasien
2. Monitor hasil lab yang sesuai Mengetahui jumlah BUN dan
dengan retensi caran (BUN, Hmt, elektrolit yang keluar bersama urin
osmolalitas urin, albumin dan total
protein)
3. Monitor TTV setiap 15 menit – 1 Mencegah resiko syok pada pasien
jam
4. Pertahankan intake dan output yang Keluaran dan masuka cairan harus
seimbang seimbang
5. Moitor intake dan output setiap 8 Mengetahui apakah keluaran dan
jam masukan seimbang atau belum
6. Berikan cairan oral Meningkatkan asupan cairan
7. Pasang kateter urin jika perlu Pasien yang mengalami fatigue dan
harus bed rest total maka diperlukan
kateter dan berguna untuk kultur
urin
8. Kolaborasi
 Pemberian IV line  Meningkatkan status hidrasi
 Jika tanda cairan berlebih  Hindari kelebihan volume
muncul memburuk cairan

4. Kelelahan
NOC
 Toleran aktivitas
 Energy conservation
 Status nutrisi: energi
 NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam kelelahan pasien teratasi
dengan kriteria:
 Kemampuan aktivitas adekuat
 Mempertahankan nutrisi adekuat
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat
 Menggunakan teknik energi konservasi
 Mempertahankan interaksi sosial
 Mengidentifikasi faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan

No. Intervensi Rasional

NIC: Energy Management
1. Monitor dan catat pola dan jumlah Kurang istirahat dapat
tidur pasien menyebabkan kelelahan
2. Monitor lokasi ketidaknyamanan Meminimalkan ketidaknyamanan
selama beraktivitas agar pasien tetap dapat beraktivitas
3. Monitor intake nutrisi pasien Status nutrisi yang buruk dapat
menjadi pemicu penurunan energi
pasien
4. Catat aktivitas yang dapat Mencegah aktivitas yang
meningkatkan kelelahan berlebihan agar energi pasien tidak
habis
5. Instruksikan pasien untuk mencatat Mengetahui gejala kelelahan
tanda dan gejala kelelahan
6. Anjurkan manajemen aktivitas Tetap melakukan aktivitas namun
untuk mencegah kelelahan ringan agar tidak terjadi
komplikasi intoleran aktivitas
7. Jelaskan kepada pasien hubungan Memberikan pendidikan dan
kelelahan dengan proses penyakit meningkatkan pemahaman pasien
8. Tingkatkan batasan bedrest dan Istirahat yang lebih banyak dapat
aktivitas meningkatkan energi

5. Kerusakan integritas kulit

NOC
 Integritas jaringan: kulit dan membran mukosa
 Peningkatan penyembuhan luka
NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam kerusakan integritas kulit
teratasi dengan kriteria hasil:
 Integritas kulit yang baik bisa diperthankan (sensasi, elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kuli dan mencegah
terjadinya cedera berulang
 Mampu melindungi kulit, mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan
alami
 Menunjukkan proses penyembuhan

No. Intervensi Rasional

NIC: Pressure Management
1. Monitor status nutrisi pasien Mengetahui jenis kebutuhan nutrisi
pasien
2. Monitor kulit akan adanya Kemerahan mengindikasikan iritasi
kemerahan
3. Monitor aktivitas dan mobilisasi Immobilisasi / bed rest total
pasien menyebabkan dekubitus
4. Observasi luka: lokasi, dimensi, Mengetahui keparahan dan
kedalaman luka, karakteristik, tindakan apa yang akan dilakukan
warna cairan, granulasi, jaringan oleh perawat
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal
5. Kaji lingkungan yang dapat Menghindari resiko infeksi
memperparah luka berulang
6. Cegah kontaminasi Menghindari infeksi
7. Anjurkan pasien untuk Menjaga agar kulit atau luka tidak
menggunakan pakaian yang tertekan
longgar
8. Oleskan lotion pada daerah yang Memberikan kelembaban
tertekan
9. Membersihkan area luka Mencegah kontaminasi
10. Ajarkan keluarga cara merawat Keluarga dapat memberikan
luka perawatan primer kepada pasien
ketika pasien pulang dari RS
 11. Lakukan teknik perawatan steril Mencegah kontaminasi
12. Kolaborasi
 Antibiotik  Meminimalkan kontaminasi
 Analgesik  Menurunkan nyeri

D. Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam
rencana tindakan keperawatan yang mencakup tindakan tindakan independen (mandiri)
dan kolaborasi.
E. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan
identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Jika
tujuan tidak tercapai, maka perlu dikaji ulang letak kesalahannya, dicari jalan
keluarnya, kemudian catat apa yang ditemukan, serta apakah perlu dilakukan
perubahan intervensi.
 DAFTAR PUSTAKA

ADA (American Diabetes, Assosciation), Diagnosis and Classification Of DM. 2009.

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Herlman, T. Heather.2018. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi
dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta : EGC.
Mansjoer, A, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1, Edisi 3. Jakarta : Media
Aesculapius
Saraswati, Sylvia .2009. Diet Sehat Untuk Penyakit Asam Urat Diabetes Hipertensi dan
Stroke. Yogyakarta : A Plus
Sujono, Sukarmin . 2008. Askep pada Pasien dengan Gangguan Eksokrin dan Endokrin pada
Pankreas. Yogyakarta : Graha Ilmu
Tjay, Tan Hoan dan Raharja. 2007. Obat-obat Penting. Jakarta : Media Komputindo
Wilkinson, Judith M. 2010. Nursing Diagnosis Handbook With NIC Interventions And NOC
Outcomes. New jersey : pearson prentice hall