ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “M” DENGAN DIAGNOSA

MEDIS CKD DI IGD RSUD KOTA MATARAM

OLEH:
ARIEF HIDAYAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “M” DENGAN DIAGNOSA

MEDIS CKD DI RUANG ICU RSUD KOTA MATARAM

Disusun Oleh:

ARIEF HIDAYAT

Telah Diperiksa Dan Disetuji Oleh:

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “M” DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CKD DI IGD RSUD KOTA MATARAM

Tempat/ tanggal pengkajian: IGD RSUD KOTA MATARAM/ 20 Oktober 2019

I. PENGKAJIAN
a. IDENTITAS
Nama : Tn. “M”
Umur : 41 Tahun
Alamat : Merembu labuapi
Pekerjaan : Swasta
Tanggal MRS : 20-10-2019
Tanggal Pengkajian : 8-10-2019
Diagnose Medis : CKD (cronic kidney disease)
Penanggung jawab : Ny ”F”
No.Register :30.66.66

b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : keluarga klien mengatakan klien mengeluh tiba
tiba pusing, Mual(+),muntah(+),sesak(+).
Saat Pengkajian : Klien mengeluh sesak.

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Keluarga klien mengatakan klien tiba-tiba mengeluh pusing,
mual(+),muntah(+),sesak(+).dan badannya lemas. Tangal 20-10-2019 klien
dibawa ke UGD RSUD Kota mataram. sekitar pukul 10.00 .

d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

keluarga klien mengatakan klien mengeluh tiba tiba pusing
,mual(+),muntah(+),sesak(+).
e. PEMERIKSAAN FISIK
1. AIRWAY
jalan napas tidak paten, terdapat sumbatan jalan napas, terdapat suara
tambahan ronchi.

2. BREATHING
Frekuensi nafas 26 kali/menit, tampak adanya tarikan dinding dada
3. CIRCULATION
Nadi 99 kali/menit, TD 159/113 mmHg, klien tampak pucat.
4. DISABILITY
Keadaan : Composmentis, GCS : E3V3M5.
5. EXPOSURE
Tidak ada jejas ataupun trauma
6. FULL Vital Sign & Five Intervention
 Nadi : 99 kali/menit
 TD : 159/113 mmHg
 Suhu : 36.2 C
 RR : 26 kali/menit
Monitor Denyut Jantung (+)
Pulse Oximetri (+)
Indwelling Kateter (-)
NGT (-)
Pemeriksaan Laboratorium (+)

 GIVE A CONFORT :
Klien dalam keadaan sadar penuh (composmentis).
 HISTORY & B1-B6 ASSESSMENT
Head to toe :
 Kepala : tidak terdapat benjolan,rambut hitam, kulit kepala
bersih.
 Leher: tidak terdapat kelainan, tidak terdapat pembesaran
vena jugularis
  Dada (Thorax): bentuk dada simetris, terdapat retraksi
dinding dada,terdapat drainase efusi pleura penggunaan
otot bantu pernafasan.
 Abdomen : tidak ada benjolan,tidak terdapat nyeri tekan.
 Panggul : tidak terdapat kelainan
 Alat kelamin: -
 Ekstremitas :atas: terpasang infus di tangan,tidak ada
bengkak,
 Ektremitas bawah : kaki bengkak,tidak ada sianosis.
 Penilaian kekuatan otot : M5

o INSPEKSI ( back bone ) : tidak ada kelainan, tidak terdapat

fraktur.
f. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Keluarga klien mengatakan klien menderita penyakit darah tinggi
sebelumnya.dan nyeri pinggang.
g. RIWAYAT KELUARGA
Di dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti
hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit lainnya
Genogram :

KETERANGAN :

: Laki /perempuan masih hidup

: laki/perempuan meninggal
 : Klien
: Garis keturunan

: Garis pasangan

h. POLA PEMENUHAN ADL

 Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit : Selera makan baik, frekuensi 3 kali sehari dengan
jenis makanan nasi + lauk + air putih, porsi
dihabiskan, minum air putih 6-7 gelas / hari
Saat sakit : Klien makan sesuai dengan diet dari RS.
 Pola eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1 kali sehari dan BAK kurang lebih 4-5 kali
sehari
Saat sakit : Sejak masuk IGD belum BAB,
 Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : Tidur malam kurang lebih pukul 21.00 – 05.00
tidur siang kadang-kadang
Saat sakit : Klien hanya lemas,dengan posisi semi fowler.
 Pola aktifitas
Sebelum sakit : Bekerja swasta
Saat sakit : Klien hanya posisi semi fowler dan merasa lemah
di tempat tidur
 Pola kebersihan diri
Sebelum sakit : Cukup bersih
Saat sakit : Kebersihan dibantu perawat
 Pola komunikasi
Sebelum sakit : Klien selalu berkomunikasi dengan keluarga jika
ada masalah
Saat sakit : Klien tidak mampu berkomunikasi
 Pola toleransi-koping
 Sebelum sakit : Jika ada permasalahan selalu meminta pendapat
keluarga
Saat sakit : Tidak terkaji

i. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
 Laboratorium
 Tanggal 20-10-2019
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
RBC 2,73 m/uL L: 4.5-5.5 m/uL P: 4.0-5.0
HGB 8,73 g/dl L : 13.0-18.0 P : 11.5-16.5
HCT 23.9% L : 40.0-50.0 P: 37.0-45.0
PLT 197 150-400
WBC 23,52 k/uL 4.0-11.0 k/uL
MCV 87.3 fl 82.0-92.0 fl
MCH 29.7 pg 27.0-31.0 pg
MCHC 34.0 g/dl 32.0-37.0 g/dl
PH 7,330 7,350-7,450
PO2 102,0 mmHg 80,0-100,0
kalium 5,30 mmoL 1.150-7.450
Ion kkalium 0.560 mmoL 1.150-1.350
 EKG
 RONTGEN
Tgl 30-9-2019
Odema pulmonum
Efusi pleura bilateral
Terapi Medis
 Tanggal 20-10-2019
Cefoperazone 1gr/12 jam
NTG 20mg /jam
Furosemide 10 mg/jam
Tranfusi PRC 1 kolf,setiap di lakuakan HD.
 ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH
1. DS - Keluarga klien mengatakan klien GFR turun Pola nafas tidak
sesak+ efektif b.d
hiperventilasi,
CKD
penurunan energi,
DO - K/U lemah kelemahan
- Kesadaran composmentis Retensi Na
- GCS 3-3-5
- Klien bedrest posisi semi fowler Total CES naik
- ADL dilakukan ditempat tidur
- Retraksi dinding dada. Odema kelebihan
- RR : 26 kali/menit volume cairan
- Terpasang O2 masker 8 Lpm
Beban jantung
naik

Bendungan
atrium kiri naik

Edema paru

Perubahan pola
nafas
2. DS: keluarga klien mengatakan klien Infeksi Intoleransi aktivitas
Anomaly
mengeluh tiba tiba pusing, lemes, congenital B.d
mual(+),muntah(+),sesak(+): Penyakit vaskuler ketidakseimbangan
Obstruksi renal
DO: - K/U lemah Penyakit kolagen suplai & kebutuhan
Preparat
- Kesadaran composmentis nefritoksik O2
- GCS 3-3-5 Penyakit endokrin

- Nadi 99 kali/menit
- TD 159/113 mmHg CKD

- Respirasi 26 kali/menit Produksi

eritropoitin
- Terpasang O2 masker 8 Lpm
Kaki bengkak
Anemia

O2 dalam darah ↓

Suplai O2 ke

jaringan ↓

Kelemahan

Intoleransi
aktifitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi, penurunan
energi, kelemahan,yang di tandai dengan :
- Keluarga klien mengatakan klien sesak (+)

- K/U lemah
- Kesadaran composmentis
- GCS 3-3-5
- Klien bedrest posisi semi fowler
- ADL dilakukan ditempat tidur
- Retraksi dinding dada.
- RR : 26 kali/menit
- Hasil RO: Odema paru
- Terpasang O2 masker 8 Lpm
2. - Intoleransi aktivitas B.d ketidakseimbangan suplai &
kebutuhan O2 yang di tandai dengan:
keluarga klien mengatakan klien mengeluh tiba tiba
pusing,lemah mual(+),muntah(+),sesak(+):
- K/U lemah
- Kesadaran composmentis
- GCS 3-3-5
- Nadi 99 kali/menit
- TD 159/113 mmHg
- Respirasi 26 kali/menit
- Terpasang O2 masker 8 Lpm
Kaki bengkak
RENCANA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA
1. Pola nafas tidak efektif Setelah di lakukan perawatan 1. Jelaskan kepada keluarga kondisi klien 1. Agar keluarga ikut berpartisipasi
b.d hiperventilasi, selama 2 x 7 jam pola nafas dalam asuhan keperawatan
penurunan energi, normal. Dengan kriteria hasil 2. Tingkatkan pengembangan dada dengan 2. Menurunkan diafragma sehingga
kelemahan : memberikan bantalan di bahu klien memberikan pengembangan pada
- Frekuensi nafas dalam organ paru
batas normal (16-20 3. Observasi frekuensi, irama dan kedalaman 3. Takipneu, irama yang tidak teratur
kali/menit) suara nafas dan bernafas dangkal menunjukkan
- Tidak ada tarikan dinding pola nafas tidak efektif
dada 4. Penggunaan otot bantu pernafasan
- Spo2 normal (95-100%) 4. Observasi penggunaan otot bantu menunjukkan pola nafas tidak
pernafasan efektif
5. Menunjukkan ekspansi paru
6. Pernafasan dapat efektif
5. Perhatikan pengembangan dinding dada

6. Kolaborasi dalam pemberian O2

2. Intoleransi aktivitas B.d 1. Untuk mengetahui penyebab
Setelah dilakukan askep 1. Tentukan penyebab intoleransi aktivitas &
ketidakseimbangan 2x7jam Klien dapat terjadinya intoleransi
tentukan apakah penyebab dari fisik,
menoleransi aktivitas dan
suplai & kebutuhan O2
melakukan ADL dgn baik psikis / motivasi
Kriteria Hasil: 2. Agar bisa istirahat
2. menciptakan situasi yang aman dan
Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik dgn TD, HR, nyaman. 3. Untuk memudahkan klien bernapas
RR yang sesuai
3.atur posisi klien dengan semifowler
Warna kulit 4. Vasolidatasi saluran pernapasan
normal,hangat & kering
4. kolaborasi pemberian therapy :nebulizer dll
Memverbalisasikan
pentingnya aktivitas secara
bertahap

Mengekspresikan
pengertian pentingnya
keseimbanganlatihan &
istirahat

Meningkatkan toleransi
aktivitas
 IMPLEMENTASI
No NO.DX HARI/ WAKTU TINDAKAN RESPON HASIL PARAF
TANGGAL
1. I 1. Menjelaskan kepada keluarga kondisi klien 1. Keluarga dapat memahami kondisi klien

2. Meningkatkan pengembangan dada dengan 2. bantalan ada di belkang bahu,dank lien tanpak
memberikan bantalan di bahu klien bersandar.

3. Mengobservasi frekuensi, irama dan 3. Terdengar suara ronchi+,RR :26X/ Menit.TD:

kedalaman suara nafas 157/113 mmHg.N:99.S:36,2C
4. Mengobservasi penggunaan otot bantu
pernafasan & kolaborasi pemberian 02 4. Terpasang monitor Terpasang 02 masker 8
Lpm.
5. Perhatikan pengembangan dinding dada
5. Retraksi dinding dada ada.
6. Mengatur posisi semi fowler
6. Pasien dalam kondisi semi fowler
7. Mengkolaborasi pemeberian nebulizer
7. Melakukan nebulizer 1 amp.2x1
II 1. Menjelaskan kepada keluarga tentang 1. Keluarga dapat memahami kondisi klien
kondisi klien
 2. Memberikan nebulizer,combivent. 2. Klien tampak rileks
3. Mengobservasi frekuensi nafas, irama dan 3. Frekuensi nafas 20/menit, ronchi (+),TD
kedalaman suara nafas :134/88 mmHg.N :90X/ menit. S:36,3C

4. Memperhatikan pengembangan dinding 4. Terdapat tarikan dinding dada, Dinding dada

dada dapat mengembang dan mengempis

5. Melakukan nebulizer 5. Nebulizer combivent 1 amp. 2x1

2 1. Terjdi komplikasi dan terjadi odema paru,hasil

1. menentukan penyebab intoleransi aktivitas
RO Thorax.
& tentukan apakah penyebab dari fisik,
psikis / motivasi

2. menciptakan lingkungan yang aman dan 2. Lingkungan kelihan aman dan nyaman
nyaman.
3. Klien tidak dapat istirhat karna lelah napas
3. mengkaji kesesuaian aktivitas & istirahat
yang di rasakan
klien sehari-hari

4. Tingkatkan aktivitas secara bertahap, 4.klien tidak dapat merubah posisi sendiri.
biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan
 posisi, berpindah& perawatan diri
4. Klien tidak bisa berdiri
5. Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat
menoleransi aktivitas

2 1. mengkaji kesesuaian aktivitas & istirahat 1.klien masih tidak bisa aktivitas dan istirahat.
klien sehari-hari

2. Tingkatkan aktivitas secara bertahap, 2.klien tidak dapat berdiri dan berpindah sendiri.
biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan
posisi, berpindah& perawatan diri
 CATATAN PERKEMBANGAN

No TGL/JAM NO.DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1. I S : keluarga klen mengatakan klienmasih
sesak.
O:
- Kelihtan sesak
- K/U lemah
- Kesadaran : koma, GCS : 3-3-5
- Tampak ada retraksi dinding dada
- Suara ronchi (+)
- Frekuensi nafas 28 kali/menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
- Posisikan pasien semifowler
- Lakukan monitoring tanda-tanda
vital terutama pernafasan.
- Melakukan kolaborasi untuk terapi
lebih lanjut.

2. II S:-
O:
- Klien masih keliihatan duduk,dan
lelah
- K/U lemah
- Kesadaran : koma, GCS : 3-3-5
- Frekuensi nafas 28 kali/menit
- Terdapat tarikan dinding dada
A:
Maslah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
- Observasi TTV
- Ciptakan lingkungan yang aman
dan nyaman.