OLEH:
NAMA : ……………………………..
NPM : ……………………………..
I. PENGKAJIAN
A. Identitas diri klien
Nama : Ny. N
Suku : Sasak
Umur : 55 tahun 9 bulan
Pendidikan : SMP
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Dugantini, Seganteng.
Tanggal masuk RS : 6 Oktober 2019
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 7 Oktober 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
B. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
Bengkak pada kaki dan tangan, lemas, mual, muntah dan nafsu makan menurun sejak
1 minggu yang lalu.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang diantar keluarga melalui IGD pada tanggal 6 Oktober 2019 pukul 09.58
wita dengan keluhan bengkak pada kaki dan tangan, lemas sejak 1 hari yang lalu serta
mual dan muntah yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Di IGD dilakukan
pemeriksaan dengan hasil TD 10/100 mmHg, Nadi 90x/menit, nafas 20x/menit, suhu
360 c, terdapat edema pada ekstremnitas atas dan bawah, pucat dan klien ditempatkan
pada triage zona hijau. Kemudian pukul 15.10 wita klien di pindahkan ke ruang IRNA
3C untuk mendapatkan perawatan lanjutan.
Makan/minum 2
Mandi 2
Toileting 2
Berpakaian 2
Berpindah 2
Ambulasi/ROM 2
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
5. Oksigenasi
klien tidak ada kelhan sesak nafas, tidak mendapatkan terapi 02 tambahan. SPO2 99
%, tidak ada penggunaan otot bantu nafas.
6. Pola tidur dan istirahat
Klien mengatakan semalam masih bisa tertidur namun sering terbangun karena ingin
buang air kecil. Klien tidur mulai pukul 22.00 wita dan terbangun tengah malam, pagi
hari terbangun namun tidur lagi karena tidak ada aktivtas yang dilakukan.
7. Pola persepsual
Klien mengatakan tidak ada gangguan yang berarti pada alat inderanya. Ia masih dapat
mendengar dengan baik, melihat agak buram tapi belum memerikakan matanya, masi
dapat merasakan rasa makanan dan masih merasakan sakit saat di beri rangsangan
nyeri.
8. Pola persepsi diri
Klien mengatakan ia takut jika nanti harus cucidarah karena penyakitnya, ia takut
tidak bisa melakukan aktivtas seperti biasa lagi, namun ia tetap berdoa agar segera
dapat sembuh dari penyakitnya.
2. Balance Cairan
Oral 600 cc
Intake Infus Nacl 0.9% 750 cc
Cairan Terapi Obat IV dan Transfusi 300 cc
Metabolisme makanan 300 cc
Jumlah Intake 1950 cc
Urine 1000 cc
Feses 100 cc
Output
IWL 600 cc
Muntah 100 cc
Jumlah Output 1800 cc
Balance Cairan (Intake-Output) +150 cc
3. Status Nutrisi
Antropometri 1. Tinggi Badan : 154 cm
2. Berat Badan : 70 kg
60
3. IMT : (1,54)𝑥(1,54) = 25,31 (Overweight)
4. Terapi
Tanggal Terapi Dosis Rute Waktu
IMPLEMENTASI
No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf
1 S:
O:
A:
P:
EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 S:
O:
A:
P: