ASUHAN KEPERAWATAN Pada Ny”S” DENGAN

NYERI AKUT
DI IRNA II RUMAH SAKIT KOTA MATARAM

OLEH:

ARIEFHIDAYAT

PROGRAM STUDI (S-1) ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2019

Profesi XIV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 1

 Nama mahasiswa : Arief Hidayat
Tempat praktek : IRNA II
Tanggal : 2 Desember 2019

I. Identitas diri klien

Nama : Ny “S”
Suku : Sasak
Umur : 52 tahun
Pendidikan : SLTA
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Karang Pule
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 30 November 2019
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 2 Desember 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
Os mengatakan nyeri pada kaki

2. Riwayat penyakit sekarang:

Os datang ke IGD RS Kota di bawa oleh keluarga pada hari Sabtu 30/11/2019 dengan
keluhan mual, muntah, nyeri pada kaki. Pemeriksaan tanda-tanda vital saat masuk RS dengan
TD 146/76, N: 100x/mnt, RR: 20, S:37, dan skala nyeri 4 (0-10). Di IGD di lakukan
pemeriksaan lab (DL, SGOT, SGPT, Ur, Cr, HbsAg, SE) rontgen thorax, EKG, MSCT
abdomen. Terapi yang diberikan di IGD yaitu Infus Nacl 0,9% 20 tpm, Inj. Pantoprazol 1A, inj.
Ondancentron via IV. Cefoperazone. Os di pindahkan ke ruangan Rawat Inap IRNA 2 sekitar
pukul . 23.00 WITA.
Pengkajian dilakukan tanggal 2 Desember 2019 skitar pukul 10.00. Saat pengkajian os
mengatakan nyeri pada kaki, os tidak bisa tidur, nafsu makan menurun, masih sedikit mual dan
tidak ada muntah.

Profesi XIV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 2

 Terpasang infus Nacl 0,9% 20tpm, GCS os pada saat pengkajian adalah 15, dengan TD:
140/90, N: 92x/mnt, S: 36,9, RR:22-24x/mnt, skala nyeri 4 (0-10). Akan dilakukan oprasi
debridemen pada kaki hari ini tanggal 2/12/2019.
3. Riwayat Penyakit Dahulu: DM
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:
Diagnose medis : DM, Selulitis
Pemeriksaan penunjang:, Rontgen Thorax, EKG, Laboratorium
Tindakan : pemasangan infus.

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
os mengatakan mengetahui bahwa dirinya DM

2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS : diit DM
Intake makanan : per oral
Intake cairan : Infus Nacl 0,9% 20 tpm
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
os mengatakan belum BAB 1 kali sehari

b. Buang air kecil : (+)

4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
Oksigenasi : -
5. Pola tidur dan istirahat : kurang
6. Pola persepsual
(penglihatan : baik, pendengaran: baik, pengecap: baik, sensasi :baik )

Profesi XIV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 3

 7. Pola persepsi diri
Os mengatakan sudah mengetahui penyakitnya dan masih bertanya tentang operasi yang akan
dilakukan hari ini
8. Pola seksualitas dan reproduksi (-)
Os mengatakan sudah tidak menstruasi lagi
9. Pola peran hubungan
Os mengatakan, os tinggal satu rumah bersama anak dan suaminya

10. Pola managemen koping-stess

Os mengatakan tetap berkomunikasi dengan keluarga dan kerabat

11. Sistem nilai dan keyakinan

Os mengatakan tetap melaksanakan sholat dan berdo’a di tempat tidur sambil duduk ataupun
berbaring

IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest
2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : 20-24 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain
3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag
 lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain
Perkusi :
Profesi XIV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 4
Batas Kanan :
Batas Kiri :
Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vasikuler di ………….
Bronchial di ………….
Broncho vesikuler di ………….
b. Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi …………..
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
c. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni
4. Alat Bantu Pernafasan
 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ……………….

Profesi XIV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 5

Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial, Suprasternal, Ektopik.
Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.
Perkusi :
Batas Jantung Kanan :
Batas Jantung Kiri :
Auskultasi :
Bunyi Jantung I :
Bunyi Jantung II :
Bunyi Jantung III :
Bunyi Jantung IV :
Bising Jantung :
 Mitral
 Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
 Defect Septal
 Gerakan Perikard
1. Nadi
Frekuensi 92x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah
2. Irama :
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :
3. Tekanan Darah 140/90 mmHg
4. Bunyi Jantung :  Normal
Tambahan  Ada Tidak Ada, jenis …………
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………
6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak
7. Nyeri Dada :  ya  tidak

Profesi XIV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 6

 8. Clubbing Finger :  ya  tidak
Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
2. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak

4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain………………..
Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus ……………....…
c. Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
g. Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak

2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk :  Normal  Denasi
b. Gangguan PenPreceptoruman :  Ya  Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :  normal  anomaly

Profesi XIV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 7

  keterangan……...
b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak
4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan ………
5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan ……………..
Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine ………….ml/hari Frekuensi……..x/hari
Warna……………….Bau………………Lain-lain ……………
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut  Lembab Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain
c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ………………..

d. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
e. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
f. Pembesaran Lien :  ya  tidak

Profesi XIV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 8

 g. Asites :  ya  tidak
h. Lain-lain …………………..
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB : x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya lokasi ……………
2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi
Turgor :  Elastik  Tidak elastik
Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis lain-lain, sebutkan …………..
Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal tidak normal, Ket.............
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket............
Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak

Profesi XIV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 9

 Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ………………
Siklus Haid …………………….. hari
Endokrin
1. Faktor Alergi  ya  tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio DPT  Hepatitis Keterangan ……
3. Kelainan endokrin : ………………………………………
Program terapi:
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
Lab tanggal 2 Desember 2019:
WBC = 7,78
HB = 13,9
PLT= 214
HbsAG = negative SGOT= 30, SGPT= 29
PT = 9,5 GDS = 184
APTT = 25,1 Ur = 16,3 , Cr = 0,55

Profesi XIV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 10

 ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
1 DS: Apendiksitis Nyeri akut
Os mengatakan nyeri perut
P : nyeri kaki disertai mual dan inflamasi
muntah
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk Rangsangan syaraf
R : kaki reseptor
S : skala nyeri 4 (0-10)
T : hilang timbul nyeri
DO :
Os tampak meringis, Dx medis :
selulitis
TD : 140/80, N: 94x/mnt, S: 36,9,
RR:22-24x/mnt
2 DS : Faktor lingkungan Gangguan pola
Os mengatakan tidak bisa tidur , tidur
karena nyeri dan agak ribut Merangsang sensori
DO: perifer untuk
- Tampak banyak pengunjung meningkatkan
yang datang di luar jam kunjung pengeluaran serotonin
- 1 kamar terdapat 3 bed

Merangsang Sistem
Aktivasi Retikuler (SAR)
untuk menurunkan
pengeluaran serotonin

Insomnia

Gangguan pola tidur

Profesi XIV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 11

 3 DS: Perubahan status Ansietas
kesehatan
Os mengatakan memikirkan
penyakitnya dan mengetahui akan
Tindakan pembedahan
di oprasi, merasa sedikit takut
karena belum pernah di oprasi
sebelumnya
Ansietas

DO: Tampak cemas , dan

bertanya tentang proses operasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(minimal 3 diagnosa keperawatan)
1. Nyeri akut
2. Defisit volume cairan dan elektrolit
3. Gangguan istirahat tidur
4. Ansietas

Profesi XIV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 12

 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(NOC & NIC)
No Tujuan Intervensi Paraf
Dx
1 Setelah dilakukan asuhan Pain Management
a. Kaji tingkat nyeri,meliputi :
keperawatan selama 2 x
lokasi,karakteristik,dan
24 jam klien onset,durasi,frekuensi,kualitas,
intensitas/beratnya nyeri, faktor-
menunjukkan nyeri
faktor presipitasi
terkontrol dengan b. Kontrol faktor-faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi respon
kriteria hasil:
pasien terhadap ketidaknyamanan
1. Mampu mengontrol c. Berikan informasi tentang nyeri
nyeri (tahu penyebab d. Ajarkan teknik relaksasi
nyeri, mampu e. Tingkatkan tidur/istirahat yang
menggunakan tehnik cukup
nonfarmakologi f. Turunkan dan hilangkan faktor
untuk mengurangi yang dapat meningkatkan nyeri
nyeri, mencari g. Lakukan teknik variasi untuk
bantuan) mengurangi nyeri
2. Melaporkan bahwa
Analgetik Administration
nyeri berkurang
a. Tentukan lokasi, karakteristik,
dengan menggunakan kualitas, dan derajat nyeri sebelum
manajemen nyeri pemberian obat
b. Monitor vital sign sebelum dan
3. Mampu mengenali sesudah pemberian analgetik
nyeri (skala, c. Berikan analgetik yang tepat sesuai
intensitas, frekuensi dengan resep
dan tanda nyeri) d. Catat reaksi analgetik dan efek
4. Menyatakan rasa buruk yang ditimbulkan
nyaman setelah nyeri e. Cek instruksi dokter tentang jenis
berkurang obat,dosis,dan frekuensi
5. Tanda vital dalam
rentang normal
6. Tidak mengalami
gangguan tidur

2 Setelah diberikan asuhan Sleep Enhancement

1. Determinasi efek-efek medikasi
keperawatan selama
terhadap pola tidur
2x24 jam, gangguan pola 2. Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat
tidur dapat teratasi
3. Fasilitasi untuk mempertahankan
dengan criteria hasil: aktivitas sebelum tidur
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
a. Jumlah jam tidur
dalam batas normal

Profesi XIV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 13

 b. Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
c. Perasaan fresh
sesudah tidur/istirahat
d. Mampu
mengidentifikasi hal-
hal yang
meningkatkan tidur

3 Setelah dilakukan Anxiety Reduction (penurunan

kecemasan)
tindakan keperawatan
1. Gunakan pendekatan yang
selama 3X24 Jam , menenangkan
kecemasan terkontrol 2. Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
dengan kriteria hasil 3. Jelaskan semua prosedur dan apa
1. Klien mampu yang dirasakan selama prosedur
mengidentifikasi dan 4. Temani pasien untuk memberikan
mengungkapkan keamanan dan mengurangi takut
gejala cemas 5. Berikan informasi faktual
2. Mengidentifikasi, mengenai diagnosis, tindakan
mengungkapkan dan prognosis
menunjukkan tehnik 6. Libatkan keluarga untuk
untuk mengontol mendampingi klien
cemas 7. Instruksikan pada pasien untuk
3. Vital sign dalam menggunakan tehnik relaksasi
batas normal 8. Dengarkan dengan penuh
4. Postur tubuh, perhatian
ekspresi wajah, 9. Identifikasi tingkat kecemasan
bahasa tubuh dan 10. Bantu pasien mengenal situasi
tingkat aktivitas yang menimbulkan kecemasan
menunjukkan 11. Dorong pasien untuk
berkurangnya mengungkapkan perasaan,
kecemasan ketakutan, persepsi
12. Kelola pemberian obat anti
cemas:........

Profesi XIV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 14

 IMPLEMENTASI
No Hari/tgl Implementasi Evaluasi paraf
Dx /jam
1 Senin, 2 1. Mengkaji keluhan S :
Desemb utama klien a. Os mengatakan nyeri perut kanan
er 2019 2. Melakukan pemeriksaan bawah berkurang, makan/minum
Pukul TTV mulai banyak, mual berkurang,
08.00 3. Mengkaji skala nyeri tidak ada muntah, BAB 1x/hari
4. Mengajarkan relaksasi lembek os mengatakan masih
nafas dalam sedikit cemas :
5. Menganjurkan untuk P : nyeri tiba-tiba muncul disertai
makan/minum sedikit tapi mual
sering Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
6. Membatasi jumlah R : Perut kanan bawah
pengunjung maksimal 2 S : skala nyeri 3 (0-10)
orang T : Hilang timbul
7. Melakukan kolaborasi
O:
pemberian analgesic
k/u sedang, turgor kulit baik,
ketorolac 3% via IV ,
mukosa bibir lembab, Os tampak
pemberian cairan
meringis, os tampak cemas, os
intravena (RL drip KCL 1
tampak bertanya tentang bagaimana
flash via IV), pemberian
tindakan oprasi akan dilakukan,
antibiotic cfoperazone
TD: 140/80, N: 88x/mnt, S: 36,7,
1gr/12j
RR:20x/mnt, skala nyeri 3
A:
- Masalah nyeri akut teratasi
sebagian,
- Masalah deficit volume cairan dan
elektrolit teratasi sebagian
- Masalah gangguan istidahat tidur
teratasi sebagian,

Profesi XIV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 15

 - Masalah ansietas teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
(kaji skala nyeri/hari, ajarkan
relaksasi nafas dalam, kolaborasi
pemberian analgetik, cairan dan
antibiotic, motivasi meningkatkan
intake, follow up kadar elektrolit)
2 Selasa, 1. Mengobservasi k/u dan S : os mengatakan mual (-), muntah
3 TTV (-), ist tdur (+), nyeri perut kanan
Desemb 2. Mengkaji skala nyeri bawah berkurang , ma/mi (+)
er 2019, 3. Menganjurkan untuk O : K/u sedang,
pukul ma/mi sedikit tapi sering TD : 130/80, N: 84x/mnt, S: 36,
08.00 4. Melakukan kolaborasi RR: 20x/mnt, Na: 140, Ka: 2,7 , Cl:
pemberian analgesic 100, skala nyeri 3(0-10)
ketorolac 3% via IV ,
A:
pemberian cairan
- Masalah gangguan istirahat
intravena (RL drip KCL 1
tidur teratasi,
flash via IV), pemberian
- Masalah nyeri akut teratasi
antibiotic cfoperazone
sebagian, Masalah deficit
1gr/12j
volume cairan dan elektrolit
teratasi sebagian
- Masalah ansietas teratasi
sebagian

P : intervensi dilanjutkan
(kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolitn via IV, tunda operasi
sampai dengan elektrolit normal, )

Profesi XIV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 16

 EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 Rabu , 4 S : Os mengatakan nyeri berkurang
Desember O : k/u sedang, TD : 120/60, N: 88x/mnt, RR: 22x/mnt, S:
2019 36,5, skala nyeri : 2 (0-10)
Pukul 10.00 A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan (lkaji skala nyeri/hari, kolaborasi
pemberian analgetik (ketorolac 3%)
2 Rabu, 4 S : Os mengatakan bisa tidur walaupun sedikit
Desember O : K/u sedang, lingkungan kondusif
2019 A : Masalah teratasi sebagian
Pukul 10.00 P : Intervensi dilanjutkan :
(batasi pengunjung)
3 Rabu, 4 S : Os mengatakan mengerti dengan penyakitnya , tapi masih
Desember merasa takut dengan tindakan operasi
2019 O : K/u sedang TD : 130/90 N: 80x/mnt, S: 36, RR: 20x.mnt
Pukul 10.00 A : Masalah teratasi sebagian
P :Intervensi dilanjutkan (berikan informasi mengenai
tindakan operasi)

Profesi XIV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 17