PORTOFOLIO

BAGIAN OBSTETRI
DAN GINEKOLOGI

FK UMI
2022
PORTOFOLIO
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

NAMA : Andi Suryanti Tenri Rawe

NIM : 111 2020 1001
RUMAH SAKIT : RS Bhayangkara
JUDUL REFARAT : Adhesi Uteri
PEMBIMBING : Kompol dr. Irwan, M.Kes., Sp.OG
PENGUJI : dr. Abadiaman, Sp.OG(K)

CLINICAL EDUCATION UNIT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2022
 DAFTAR KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Daftar Kasus Obstetri SKDI

1. Kehamilan Normal ............................................................................................ 4A
2. Hiperemesis Gravidarum .................................................................................. 3B
3. Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan........................................................... 4A
4. Infeksi pada Kehamilan (TORCH, Hep. B, Malaria) ........................................... 3B
5. Pre-eklampsia ................................................................................................... 3B
6. Eklampsia .......................................................................................................... 3B
7. Abortus Imminens/Inkomplit Spontan ............................................................. 3B
8. Abortus Komplit Spontan ................................................................................. 4A
9. Perdarahan Hamil Muda/Tua (KE, Mola, P. Previa, Abruptio, dll) ................... 2
10. Ketuban Pecah Dini (KPD)................................................................................. 3A
11. Prolaps Tali Pusat.............................................................................................. 3B
12. Hipoksia Janin ................................................................................................... 3B
13. Partus Lama ...................................................................................................... 3B
14. Distosia ............................................................................................................ 3B
15. Perdarahan Post Partum .................................................................................. 3B
16. Retensi Plasenta/Inversio Uterus ..................................................................... 3B
17. Ruptur Perineum Tingkat 1-2 ........................................................................... 4A
18. Ruptur Perineum Tingkat 3-4/Ruptur Serviks .................................................. 3B
19. Subinvolusio Uterus.......................................................................................... 3B
20. Kista dan Abses Kelenjar Bartholini .................................................................. 3A
21. Vulvitis .............................................................................................................. 4A
22. Sindrom Duh Genital (GO dan NGO) ................................................................ 4A
23. Vaginosis Bakterialis ......................................................................................... 4A
24. Vaginitis ............................................................................................................ 4A
25. Endometritis ..................................................................................................... 3B
26. Salpingitis.......................................................................................................... 4A
27. Abses Tubo-Ovarium ........................................................................................ 3B
28. Torsi dan Ruptur Kista ...................................................................................... 3B
29. Kelainan Payudara (Mastitis, Cracked Nipple, Inverted Nipple) ....................... 4A
30. KB Hormonal/Non Hormonal ........................................................................... 4A
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK :
SKDI :
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
G _P _A
HPHT :
TP :

Riw. ANC :
x Injeksi TT :
x Riw. Kontrasepsi :
Riw. HT ( ), DM ( ), Asma ( ), Alergi ( ), Operasi ( )
Riw. Obstetri : I.
II.
III.

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :
Pemeriksaan
Obstetri
Pemeriksaan Luar
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Situs :
HIS : ’( ”-
”) DJJ : x/mnt,
Gerakan Janin : ( ) dirasakan Ibu
Anak Kesan :
TBJ : TFU cm x LP cm = gr

Pemeriksaan Dalam
V/V :
Portio :
Pembukaan :
Ketuban :
Bag. Terdepan :
UUK :
Penurunan Hodge :
Panggul dalam kesan :
Pelepasan :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :G P A Gravid minggu hari

Prognosis :

Tatalaksana :
Diskusi (Hasil feedback
dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
TENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Pre-eklampsia
SKDI : 3B
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
G _P _A
HPHT :
TP :

Riw. ANC :
x Injeksi TT :
x Riw. Kontrasepsi :
Riw. HT ( ), DM ( ), Asma ( ), Alergi ( ), Operasi ( )
Riw. Obstetri : I.
II.
III.

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :
Pemeriksaan
Obstetri
Pemeriksaan Luar
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Situs :
HIS : ’( ”-
”) DJJ : x/mnt,
Gerakan Janin : ( ) dirasakan Ibu
Anak Kesan :
TBJ : TFU cm x LP cm = gr

Pemeriksaan Dalam
V/V :
Portio :
Pembukaan :
Ketuban :
Bag. Terdepan :
UUK :
Penurunan Hodge :
Panggul dalam kesan :
Pelepasan :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :G P A Gravid minggu hari

Prognosis :

Tatalaksana :
Diskusi (Hasil feedback
dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
TENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Eklampsia
SKDI : 3B
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
G _P _A
HPHT :
TP :

Riw. ANC :
x Injeksi TT :
x Riw. Kontrasepsi :
Riw. HT ( ), DM ( ), Asma ( ), Alergi ( ), Operasi ( )
Riw. Obstetri : I.
II.
III.

- Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :
Pemeriksaan
Obstetri
Pemeriksaan Luar
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Situs :
HIS : ’( ”-
”) DJJ : x/mnt,
Gerakan Janin : ( ) dirasakan Ibu
Anak Kesan :
TBJ : TFU cm x LP cm = gr

Pemeriksaan Dalam
V/V :
Portio :
Pembukaan :
Ketuban :
Bag. Terdepan :
UUK :
Penurunan Hodge :
Panggul dalam kesan :
Pelepasan :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :G P A Gravid minggu hari

Differential Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :
Diskusi (Hasil feedback
dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Abortus Imminens/Inkomplit Spontan
SKDI : 3B
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
G _P _A
HPHT :
TP :

Riw. ANC :
x Injeksi TT :
x Riw. Kontrasepsi :
Riw. HT ( ), DM ( ), Asma ( ), Alergi ( ), Operasi ( )
Riw. Obstetri : I.
II.
III.

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :
Pemeriksaan
Ginekologi
Pemeriksaan Luar
Uterus :
MT/NT :
Fluxus :

Inspekulo
V/V :
Cervix :
OUE/OUI :

Pemeriksaan Dalam
V/V :
Portio :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Pelepasan :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :

Differential Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :
Diskusi (Hasil feedback
dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Ketuban Pecah Dini (KPD)
SKDI : 3A
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
G _P _A
HPHT :
TP :

Riw. ANC :
x Injeksi TT :
x Riw. Kontrasepsi :
Riw. HT ( ), DM ( ), Asma ( ), Alergi ( ), Operasi ( )
Riw. Obstetri : I.
II.
III.

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :
Pemeriksaan
Obstetri
Pemeriksaan Luar
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Situs :
HIS : ’( ”-
”) DJJ : x/mnt,
Gerakan Janin : ( ) dirasakan Ibu
Anak Kesan :
TBJ : TFU cm x LP cm = gr

Inspekulo
V/V :
Cervix :
OUE/OUI :

Pemeriksaan Dalam
V/V :
Portio :
Pembukaan :
Ketuban :
Bag. Terdepan :
UUK :
Penurunan Hodge :
Panggul dalam kesan :
Pelepasan :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :G P A Gravid minggu hari

Differential Diagnosis :

Prognosis :
 Tatalaksana :

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Perdarahan Hamil Muda/Tua (KE, Mola, P. Previa, Abruptio, dll)
SKDI :2
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
G _P _A
HPHT :
TP :

Riw. ANC :
x Injeksi TT :
x Riw. Kontrasepsi :
Riw. HT ( ), DM ( ), Asma ( ), Alergi ( ), Operasi ( )
Riw. Obstetri : I.
II.
III.

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :
Pemeriksaan
Obstetri
Pemeriksaan Luar
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Situs :
HIS : ’( ” -
DJJ ”)
: x/mnt,
Gerakan Janin : ( ) dirasakan Ibu
Anak Kesan :
TBJ : TFU cm x LP cm = gr

Inspekulo
V/V :
Cervix :
OUE/OUI :

Pemeriksaan Dalam
V/V :
Portio :
Pembukaan :
Ketuban :
Bag. Terdepan :
UUK :
Penurunan Hodge :
Panggul dalam kesan :
Pelepasan :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :G P A Gravid minggu hari

Differential Diagnosis :

Prognosis :
 Tatalaksana :

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Prolaps Tali Pusat
SKDI : 3B
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
G _P _A
HPHT :
TP :

Riw. ANC :
x Injeksi TT :
x Riw. Kontrasepsi :
Riw. HT ( ), DM ( ), Asma ( ), Alergi ( ), Operasi ( )
Riw. Obstetri : I.
II.
III.

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :
Pemeriksaan
Obstetri
Pemeriksaan Luar
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Situs :
HIS : ’( ”-
”) DJJ : x/mnt,
Gerakan Janin : ( ) dirasakan Ibu
Anak Kesan :
TBJ : TFU cm x LP cm = gr

Inspekulo
V/V :
Cervix :
OUE/OUI :

Pemeriksaan Dalam
V/V :
Portio :
Pembukaan :
Ketuban :
Bag. Terdepan :
UUK :
Penurunan Hodge :
Panggul dalam kesan :
Pelepasan :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :G P A Gravid minggu hari

Prognosis :

Tatalaksana :
Diskusi (Hasil feedback
dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Hipoksia Janin
SKDI : 3B
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
G _P _A
HPHT :
TP :

Riw. ANC :
x Injeksi TT :
x Riw. Kontrasepsi :
Riw. HT ( ), DM ( ), Asma ( ), Alergi ( ), Operasi ( )
Riw. Obstetri : I.
II.
III.

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :
Pemeriksaan
Obstetri
Pemeriksaan Luar
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Situs :
HIS : ’( ” -
DJJ ”)
: x/mnt,
Gerakan Janin : ( ) dirasakan Ibu
Anak Kesan :
TBJ : TFU cm x LP cm = gr

Pemeriksaan Dalam
V/V :
Portio :
Pembukaan :
Ketuban :
Bag. Terdepan :
UUK :
Penurunan Hodge :
Panggul dalam kesan :
Pelepasan :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :G P A Gravid minggu hari

Prognosis :

Tatalaksana :
Diskusi (Hasil feedback
dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
TENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Partus Lama
SKDI : 3B
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
G _P _A
HPHT :
TP :

Riw. ANC :
x Injeksi TT :
x Riw. Kontrasepsi :
Riw. HT ( ), DM ( ), Asma ( ), Alergi ( ), Operasi ( )
Riw. Obstetri : I.
II.
III.

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :
Pemeriksaan
Obstetri
Pemeriksaan Luar
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Situs :
HIS : ’( ”-
”) DJJ : x/mnt,
Gerakan Janin : ( ) dirasakan Ibu
Anak Kesan :
TBJ : TFU cm x LP cm = gr

Pemeriksaan Dalam
V/V :
Portio :
Pembukaan :
Ketuban :
Bag. Terdepan :
UUK :
Penurunan Hodge :
Panggul dalam kesan :
Pelepasan :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :G P A Gravid minggu hari

Differential Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :
Diskusi (Hasil feedback
dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Retensi Plasenta/Inversio Uterus
SKDI : 3B
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
G _P _A
HPHT :
TP :

Riw. ANC :
x Injeksi TT :
x Riw. Kontrasepsi :
Riw. HT ( ), DM ( ), Asma ( ), Alergi ( ), Operasi ( )
Riw. Obstetri : I.
II.
III.

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :
Pemeriksaan
Ginekologi
Pemeriksaan Luar
Uterus :
MT/NT :
Fluxus :

Inspekulo
V/V :
Cervix :
OUE/OUI :

Pemeriksaan Dalam
V/V :
Portio :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Pelepasan :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :

Differential Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :
Diskusi (Hasil feedback
dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Hiperemesis Gravidarum
SKDI : 3B
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
G _P _A
HPHT :
TP :

Riw. ANC :
x Injeksi TT :
x Riw. Kontrasepsi :
Riw. HT ( ), DM ( ), Asma ( ), Alergi ( ), Operasi ( )
Riw. Obstetri : I.
II.
III.

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :
Pemeriksaan
Obstetri
Pemeriksaan Luar
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :

Differential Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan
SKDI : 4A
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
G _P _A
HPHT :
TP :

Riw. ANC :
x Injeksi TT :
x Riw. Kontrasepsi :
Riw. HT ( ), DM ( ), Asma ( ), Alergi ( ), Operasi ( )
Riw. Obstetri : I.
II.
III.

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :
Pemeriksaan Luar Obstetri
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Situs :
HIS : ’( ” -
”) DJJ : x/mnt,
Gerakan Janin : ( ) dirasakan Ibu
Anak Kesan :
TBJ : TFU cm x LP cm = gr

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :G P A Gravid minggu hari

Differential Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Infeksi pada Kehamilan (TORCH, Hep. B, Malaria)
SKDI : 3B
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
G _P _A
HPHT :
TP :

Riw. ANC :
x Injeksi TT :
x Riw. Kontrasepsi :
Riw. HT ( ), DM ( ), Asma ( ), Alergi ( ), Operasi ( )
Riw. Obstetri : I.
II.
III.

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :
Pemeriksaan Luar Obstetri
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Situs :
HIS : ’( ” -
”) DJJ : x/mnt,
Gerakan Janin : ( ) dirasakan Ibu
Anak Kesan :
TBJ : TFU cm x LP cm = gr

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :G P A Gravid minggu hari

Differential Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Distosia
SKDI : 3B
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
G _P _A
HPHT :
TP :

Riw. ANC :
x Injeksi TT :
x Riw. Kontrasepsi :
Riw. HT ( ), DM ( ), Asma ( ), Alergi ( ), Operasi ( )
Riw. Obstetri : I.
II.
III.

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :
Pemeriksaan Luar Obstetri
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Situs :
HIS : ’( ” -
”) DJJ : x/mnt,
Gerakan Janin : ( ) dirasakan Ibu
Anak Kesan :
TBJ : TFU cm x LP cm = gr

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis :G P A Gravid minggu hari

Prognosis :

Tatalaksana :

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Perdarahan Post Partum
SKDI : 3B
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
G _P _A
HPHT :
TP :

Riw. ANC :
x Injeksi TT :
x Riw. Kontrasepsi :
Riw. HT ( ), DM ( ), Asma ( ), Alergi ( ), Operasi ( )
Riw. Obstetri : I.
II.
III.

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :
Pemeriksaan Luar
Uterus :
MT/NT :
Fluxus :

Inspekulo
V/V :
Cervix :
OUE/OUI :

Pemeriksaan Dalam
V/V :
Portio :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Pelepasan :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :

Differential Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :
Diskusi (Hasil feedback
dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
TENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Kelainan Payudara (Mastitis, Cracked Nipple, Inverted Nipple)
SKDI : 4A
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
P _A
Haid Terakhir :

Riw. Menarche :
Riw. Siklus menstruasi :
Riw. Medikasi :
Riw. Kontrasepsi :
Riw. Trauma :
Riw. Penyakit sebelumnya :

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Payudara :

Abdomen :

Ekstremitas :
Pemeriksaan
Penunjang :

Diagnosis :

Differential Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Ruptur Perineum Tingkat 1-2
SKDI : 4A
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
P _A
Haid Terakhir :

Riw. Menarche :
Riw. Siklus menstruasi :
Riw. Medikasi :
Riw. Kontrasepsi :
Riw. Trauma :
Riw. Penyakit sebelumnya :

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Pemeriksaan Luar
Uterus :
MT/NT :
Fluxus :
Pemeriksaan Dalam
V/V :
Portio :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Pelepasan :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Abortus Komplit Spontan
SKDI : 4A
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
P _A
Haid Terakhir :

Riw. Menarche :
Riw. Siklus menstruasi :
Riw. Medikasi :
Riw. Kontrasepsi :
Riw. Trauma :
Riw. Penyakit sebelumnya :

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan Luar
Uterus :
MT/NT :
Fluxus :
Pemeriksaan Dalam/Pemeriksaan Bimanual
Inspekulo
V/V :
Cervix :
OUE/OUI :

Vaginal Toucher
V/V :
Portio :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Pelepasan :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :

Differential Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Salpingitis
SKDI : 4A
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
P _A
Haid Terakhir :

Riw. Menarche :
Riw. Siklus menstruasi :
Riw. Medikasi :
Riw. Kontrasepsi :
Riw. Trauma :
Riw. Penyakit sebelumnya :

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan Luar
Uterus :
MT/NT :
Fluxus :
Pemeriksaan Dalam / Pemeriksaan Bimanual
Inspekulo
V/V :
Cervix :
OUE/OUI :

Vaginal Toucher
V/V :
Portio :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Pelepasan :

Rectal Toucher
Sphingter :
Mukosa :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglass :
Handschoen :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :

Differential Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :
 Diskusi (Hasil feedback
dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Kista dan Abses Kelenjar Bartholini
SKDI : 3A
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
P _A
Haid Terakhir :

Riw. Menarche :
Riw. Siklus menstruasi :
Riw. Medikasi :
Riw. Kontrasepsi :
Riw. Trauma :
Riw. Penyakit sebelumnya :

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan Luar
Uterus :
MT/NT :
Fluxus :
Pemeriksaan Dalam / Pemeriksaan Bimanual
Inspekulo
V/V :
Cervix :
OUE/OUI :

Vaginal Toucher
V/V :
Portio :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Pelepasan :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :

Differential Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Abses Tubo-Ovarium
SKDI : 3B
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
P _A
Haid Terakhir :

Riw. Menarche :
Riw. Siklus menstruasi :
Riw. Medikasi :
Riw. Kontrasepsi :
Riw. Trauma :
Riw. Penyakit sebelumnya :

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan Luar
Uterus :
MT/NT :
Fluxus :
Pemeriksaan Dalam / Pemeriksaan Bimanual
Inspekulo
V/V :
Cervix :
OUE/OUI :

Vaginal Toucher
V/V :
Portio :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Pelepasan :

Rectal Toucher
Sphingter :
Mukosa :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Handschoen :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :

Differential Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :
 Diskusi (Hasil feedback
dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Torsi dan Ruptur Kista
SKDI : 3B
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
P _A
Haid Terakhir :

Riw. Menarche :
Riw. Siklus menstruasi :
Riw. Medikasi :
Riw. Kontrasepsi :
Riw. Trauma :
Riw. Penyakit sebelumnya :

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan Luar
Uterus :
MT/NT :
Fluxus :
Pemeriksaan Dalam /
Pemeriksaan Bimanual
Vaginal Toucher
V/V :
Portio :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Pelepasan :

Rectal Toucher
Sphingter :
Mukosa :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Handschoen :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :

Differential Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Vaginosis Bakterialis
SKDI : 4A
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
P _A
Haid Terakhir :

Riw. Menarche :
Riw. Siklus menstruasi :
Riw. Medikasi :
Riw. Kontrasepsi :
Riw. Trauma :
Riw. Penyakit sebelumnya :

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan Luar
Uterus :
MT/NT :
Fluxus :
Pemeriksaan Dalam / Pemeriksaan Bimanual
Inspekulo
V/V :
Cervix :
OUE/OUI :

Vaginal Toucher
Portio :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Pelepasan :

Rectal Toucher
Sphingter :
Mukosa :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Handschoen :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :

Differential Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Sindrom Duh Genital (GO dan NGO)
SKDI : 4A
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
P _A
Haid Terakhir :

Riw. Menarche :
Riw. Siklus menstruasi :
Riw. Medikasi :
Riw. Kontrasepsi :
Riw. Trauma :
Riw. Penyakit sebelumnya :

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan Luar
Uterus :
MT/NT :
Fluxus :
Pemeriksaan Dalam /
Pemeriksaan Bimanual
Inspekulo
V/V :
Cervix :
OUE/OUI :

Vaginal Toucher
Portio :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Pelepasan :

Rectal Toucher
Sphingter :
Mukosa :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Handschoen :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :

Differential Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :
 Diskusi (Hasil feedback
dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Rupture Perineum tingkat 3-4/Ruptur Serviks
SKDI : 3B
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
P _A
Haid Terakhir :

Riw. Menarche :
Riw. Siklus menstruasi :
Riw. Medikasi :
Riw. Kontrasepsi :
Riw. Trauma :
Riw. Penyakit sebelumnya :

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan Luar
Uterus :
MT/NT :
Fluxus :
Pemeriksaan Dalam / Pemeriksaan Bimanual
Inspekulo
V/V :
Cervix :
OUE/OUI :

Vaginal Toucher
Portio :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Pelepasan :

Rectal Toucher
Sphingter :
Mukosa :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Handschoen :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Vaginitis
SKDI : 4A
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
P _A
Haid Terakhir :

Riw. Menarche :
Riw. Siklus menstruasi :
Riw. Medikasi :
Riw. Kontrasepsi :
Riw. Trauma :
Riw. Penyakit sebelumnya :

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan Luar
Uterus :
MT/NT :
Fluxus :
Pemeriksaan Dalam /
Pemeriksaan Bimanual
Inspekulo
V/V :
Cervix :
OUE/OUI :

Vaginal Toucher
V/V :
Portio :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Pelepasan :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :

Differential Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Subinvolusio Uterus
SKDI : 3B
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
P _A
Haid Terakhir :

Riw. Menarche :
Riw. Siklus menstruasi :
Riw. Medikasi :
Riw. Kontrasepsi :
Riw. Trauma :
Riw. Penyakit sebelumnya :

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan Luar
TFU :
MT/NT :
Fluxus :
Pemeriksaan Dalam / Pemeriksaan Bimanual
Inspekulo
V/V :
Cervix :
OUE/OUI :

Vaginal Toucher
V/V :
Portio :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Pelepasan :

Rectal Toucher
Sphingter :
Mukosa :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Handschoen :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :

Differential Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :
Diskusi (Hasil feedback
dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Vulvitis
SKDI : 4A
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
P _A
Haid Terakhir :

Riw. Menarche :
Riw. Siklus menstruasi :
Riw. Medikasi :
Riw. Kontrasepsi :
Riw. Trauma :
Riw. Penyakit sebelumnya :

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan Luar
Uterus :
MT/NT :
Fluxus :
Pemeriksaan Dalam /
Pemeriksaan Bimanual
Inspekulo
V/V :
Cervix :
OUE/OUI :

Vaginal Toucher
V/V :
Portio :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Pelepasan :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :

Differential Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : Endometritis
SKDI : 3B
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
P _A
Haid Terakhir :

Riw. Menarche :
Riw. Siklus menstruasi :
Riw. Medikasi :
Riw. Kontrasepsi :
Riw. Trauma :
Riw. Penyakit sebelumnya :

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan Luar
Uterus :
MT/NT :
Fluxus :
Pemeriksaan Dalam /
Pemeriksaan Bimanual
Inspekulo
V/V :
Cervix :
OUE/OUI :

Vaginal Toucher
V/V :
Portio :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Pelepasan :

Rectal Toucher
Sphingter :
Mukosa :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Handschoen :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :

Differential Diagnosis :

Prognosis :

Tatalaksana :
Diskusi (Hasil feedback
dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001
 TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER
TOPIK : KB Hormonal/Non Hormonal
SKDI : 4A
HARI/TGL :
Data Pasien
Nama : Alamat :
Umur : Pekerjaan :

Status Medis Pasien

Keluhan Utama :
Anamnesis :
P _A
Haid Terakhir :

Riw. Menarche :
Riw. Siklus menstruasi :
Riw. Medikasi :
Riw. Kontrasepsi :
Riw. Trauma :
Riw. Penyakit sebelumnya :
Riw. HT ( ), DM ( ), Asma ( ), Alergi ( ), Operasi ( )
Riw. Obstetri : I.
II.
III.

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
TD : mmHg
N : x/mnt
P : x/mnt
o
S : C

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :
Pemeriksaan
Ginekologi
Pemeriksaan Luar
Uterus :
MT/NT :
Fluxus :

Pemeriksaan Dalam / Pemeriksaan Bimanual

Inspekulo
V/V :
Cervix :
OUE/OUI :

Vaginal Toucher
V/V :
Portio :
Uterus :
Adnexa :
Cavum Douglas :
Pelepasan :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :

Tatalaksana :

Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing) :

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(……………………………………….) ( Andi Suryanti Tenri Rawe )

Stb. 111 2020 1001