CLINICAL SCIENCE SESSION

LYMPHOMA

Disusun Oleh:

Noviyanti Hutami Putri 12100117075

Anindita Indriani 12100117034

Preceptor:

Agung F. Sumantri, dr., Sp.PD., MMRS., FINASIM

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RS MUHAMMADIYAH BANDUNG

2017
 DAFTAR ISI

BAB I ............................................................................................................................ 2
PENDAHULUAN ........................................................................................................ 2
1.1 Kasus.............................................................................................................. 2
1.2 Basic Science ................................................................................................. 8
1.2.1 Sistem Limfoid ....................................................................................... 8
1.2.2 Lymph Nodes ....................................................................................... 10
BAB II ........................................................................................................................ 13
PEMBAHASAN ........................................................................................................ 13
2.1 Limfoma Non Hodgkin .............................................................................. 18
2.1.1 Definisi ....................................................................................................... 18
2.1.2 Epidemiologi .............................................................................................. 18
2.1.3 Etiologi dan Faktor Risiko ....................................................................... 18
2.1.4 Klasifikasi .................................................................................................. 19
2.1.5 Manifestasi klinis ...................................................................................... 23
2.1.6 Pemeriksaan Penunjang ........................................................................... 23
2.1.7 Stadium Penyakit ...................................................................................... 24
2.1.8 Management .............................................................................................. 25
2.1.9 Diagnosis Banding .................................................................................... 27
2.1.10 Komplikasi............................................................................................... 27
2.1.11 Prognosis .................................................................................................. 27
2.2 Limfoma Hodgkin ........................................................................................... 28
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 34

1
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Kasus

Benjolan di leher kanan dialami sejak kurang lebih 15 bulan sebelum masuk RS,
awalnya benjolan hanya 1 buah di leher, kecil lalu membesar namun tidak diketahui
waktunya, kemudian bertambah menjadi dua dan juga timbul benjolan di perut.
Benjolan terasa nyeri, ada perubahan suara sejak kurang lebih 7 bulan yang lalu. Pasien
juga mengeluhkan nyeri dan sulit untuk menelan. Pasien juga mengatakan mulai
muncul benjolan kecil pada paha sebelah kanan. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-
). Demam (-) riwayat demam (). Batuk (+) kadang-kadang, lendir (+) warna putih,
darah (-), nyeri dada (), sesak (-). Nafsu makan menurun, riwayat penurunan berat
badan (+) tidak diketahui berapa kg. tidak ada keluhan BAK dan BAB.
Riwayat penyakit sebelumnya
 Riwayat hipertensi tidak ada. ▫
 Riwayat DM tidak ada.
 Riwayat merokok (+) sejak remaja
 Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-)

Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : CM
 Berat Badan: 43kg
 Tinggi Badan : 165 cm
 Tekanan Darah :130/70 mmHg
 Nadi : 84x/menit,irama regular
 Pernafasan : 20x/menit
 Suhu: 36.8°C (axilla)
Kepala
 Konjungtiva : anemis (-)
 Sklera: ikterus(-)
 Bibir : sianosis (-)
 Gusi : pendarahan (-)

2
Leher :
 Kel.Getah bening : terdapat pembesaran
 JVP: 5-2cm H20
 Status lokalis: (+), regio colli dextra, ukuran kurang lebih 3x3 cm, Nyeri Tekan
(-), konsistensi keras permukaan rata batas tegas immobile. Massa Tumor (+),
region colli dextra, ukuran kurang lebih 1x1 cm, Konsistensi keras permukaan
rata batas tegas immobile
Thoraks :
 Inspeksi : Simetris kiri kanan.
 Palpasi : tidak ada massa tumor,tidak ada nyeri tekan.
 Perkusi : Sonor,batas paru hepar ICS VI kanan depan
 Auskultasi : BP: Vesikuler, BT: rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung :
 Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
 Palpasi Iktus cordis teraba, batas jantung kesan normal
 Auskultasi : Bj I/II murni regular, bising (-)
Abdomen:
 Inspeksi : datar, ikut gerak napas
 Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal H/L tidak teraba
 Palpasi : MT (+), regio lumbalis sinistra, ukuran 1,5x1,5 cm, eritema (+), NT
(+)
 Perkusi : Tymphani
Ekstremitas :
 Edema : pretibial (-)/(-), dorsum pedis (-)/(-)
Hasil PA :
 Klinik : Benjolan dileher/ Lymfoma Maligna.
 Mikroskopik : Sediaan hapusan terdiri dari hiperseluler sel-sel inti bulat, besar-
besar, sitoplasma sedikit, inti sel bulat besar, pleomorfik, kromatin kasar, ada
inkluasi dalam inti, sel tersebar diffuse dan padat dengan latar belakang bersih,
tidak ada massa nekrotik, tidak ada bentukan papiler.
Diagnosis : Limfoma Maligna Non Hodgkin.

3
 DAFTAR NILAI MODIFIKASI SOCA
(Mohon agar data kandidat, tanggal ujian, dan penguji dilengkapi)

Nama peserta P3D :

Nomor peserta P3D :
Tanggal ujian :

Penguji 1 Penguji 2
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :

No MATERI YANG DIANALISIS NILAI NILAI

MAKSIMAL MAHASISWA
1.
Identifikasi masalah 25
Anamnesis
Benjolan di leher kanan, awalnya benjolan hanya
1 buah di leher, kecil lalu membesar kemudian
bertambah menjadi dua dan juga timbul benjolan
di perut. Benjolan terasa nyeri, ada perubahan
suara sejak kurang lebih 7 bulan yang lalu. nyeri
dan sulit untuk menelan (+),Nafsu makan
menurun, riwayat penurunan berat badan (+)

Pemeriksaan fisik
Leher :
 Kel.Getah bening : terdapat pembesaran
 JVP: 5-2cm H20
 Status lokalis: (+), regio colli dextra,
ukuran kurang lebih 3x3 cm, Nyeri Tekan
(-), konsistensi keras permukaan rata batas

4
 tegas immobile. Massa Tumor (+), region
colli dextra, ukuran kurang lebih 1x1 cm,
Konsistensi keras permukaan rata batas
tegas immobile

Abdomen:
 Inspeksi : datar, ikut gerak napas
 Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
H/L tidak teraba
 Palpasi : MT (+), regio lumbalis sinistra,
ukuran 1,5x1,5 cm, eritema (+), NT (+)
 Perkusi : Tymphanii.

2. Pemeriksaan penunjang 5
Hasil PA :
 Klinik : Benjolan dileher/ Lymfoma
Maligna.
 Mikroskopik : Sediaan hapusan terdiri dari
hiperseluler sel-sel inti bulat, besar-besar,
sitoplasma sedikit, inti sel bulat besar,
pleomorfik, kromatin kasar, ada inkluasi
dalam inti, sel tersebar diffuse dan padat
dengan latar belakang bersih, tidak ada
massa nekrotik, tidak ada bentukan
papiler.
3. Diagnosis/diagnosis banding 10
1. Limfoma Non Hodgkin
2. Limfoma Hodgkin
3. Metastasis kanker

4. Menjelaskan Lymphoma 15

5 Usulan Pemeriksaan Penunjang : 5

a. Laboratorium

5
  Hematologi :
Darah Perifer Lengkap

 Urinalisis:
Urin lengkap

 Kimia Klinik:
- SGOT, SGPT, LDH,
protein total, albumin,
asam urat
- Alkali Fosfat
- Gula darah puasa dan 2
jam PP
- Elektrolit: Na, K, Cl,
Ca, P
b. Biopsi
:
- Histopatologi: REAL-WHO
dan Working Formulation
- Imunoglobulin permukaan
c. Radiologi
- Foto thorax PA dan lateral
- CT scan seluruh abdomen
- USG Abdomen

7. Pengobatan Lymphoma 10
 Edukasi dan konseling
 Radioterapi
 Kemoterapi

10. Jelaskan patogenesis penyakit 20

11. Kinerja peserta P3D (student performance) 10
Kemampuan berkomunikasi (communication 4
skill)
Sistematika penyajian (systematic presentation)
3
Sikap (personality & attitude)

6
 3

TOTAL 100

7
1.2 Basic Science
1.2.1 Sistem Limfoid

a. Definisi
Sistem limfoid atau limfatik terdiri dari organ yang jaringan dan selnya berperan
dalam imunitas pada organisme,
b. Komponen system limfoid:
1. Organ limfoid: Thymus, Spleen, Lymph Nodes, dan Tonsils
2. Reticular connective tissue stroma
3. Lymphocytes: T & B Plasma Cell
4. Mesenchymal Reticular Cell
5. Epithelial Reticular Cell
6. Macrophages
7. Antigen Presenting Cells

c. Klasifikasi organ limfoid:

1. Primary/Central Lymphoid Organ

- Bone marrow
- Fetal liver
- Thymus
- Bursa of Fabricius

2. Secondary Lymphoid Organs:

- Peripheral lymph nodes
- Spleen
- Mucosa Associated Lymphoid Tissue

8
 Gambar 1.1 Organ Limfoid

d. Lymphoiesis

Gambar 1.2 Bone Marrow-Derived Cells of Immune System

9
 e. Maturasi Limfosit

Gambar 1.3 Proses Maturasi Limfosit

1.2.2 Lymph Nodes

a. Definisi:
Lymph node adalah organ yang tidak berkapsul berbentuk spherical atau
berbentuk seperti ginjal yang terdiri atas jaringan limfoid. Lymph node atau
Kelenjar Getah Bening (KGB) tersebar dalam beberapa grup di sepanjang
pembuluh limfatik pada leher, axilla, groin, thorax dan abdomen. KGB
berfungsi sebagai filter untuk menghilangkan antigen dan cellular debris.

10
b. Struktur Lymph Nodes

Gambar 1.4 Struktur Lymph Node

1. Cortex
Struktur cortex dapat dilihat dengan pewarnaan dark-staining untuk melihat
kumpulan limfosit. Bagian cortex sebagian besar terdiri atas limfosit B
dengan germinal center.

2. Medulla:
Bagian medulla tersusun atas medullary cords yang memisahkan dengan
medullary sinus.

11
 3. Paracortical Zone:
Paracortical zone berada diantara cortical lymphoid ndules dan medulla,
dan disebut juga dengan T-Dependent region. Daerah ini dikarakteristikan
dengan banyaknya endotheliat post capillary venules.

4. Lymphatic Vessels:
Terdiri atas afferent lymphatic vessels dan efferent lymphatic vessels.

5. Sinus:
Afferent vessel akan menuju ke subscapular sinus lalu ke peritrabecular
sinus lalu menuju ke medullary sinus lalu ke efferent vessels dan keluar
melalui hilum.

c. Fungsi:
- Filtrasi lymph
- Produksi limfosit (lymphoiesis)
- Produksi immunoglobulin

12
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Limfadenopati

2.1.1 Definisi

Pembesaran lymph node >1cm yang dapat terpalpasi pada satu tempat atau
lebih.
2.1.2 Epidemiologi
- 84% dari seluruh kasus lymphadenopathy didiagnosis benign
lymphadenopathy, 16% mengalami keganasan (lymphoma atau metastatic
adenocarcinoma)
- Anak dan dewasa muda umumnya diakibatkan karena infeksi saluran napas
atas, infeksi mononucleosis, toxoplasmsis, atau tuberculosis.
- Usia diatas 50 tahun umunya didiagnosis mengalami keganasan.
- 75% mengalami lymphadenopati terlokalilasi, dengan 55% terletak dari
kepala danleher, 1% supraclavicular, 5% aksila, 14% ingunal dan 25%
generalisata.

Gambar 2.1 persentasi lymphadenopati

13
2.1.3 Etiologi
1. Penyakit infeksi
 Virus, misalnya infeksi di saluran napas atas, infeksi mononucleosis
(EBV, CMV) hepatitis A, B, dan C, Herpes Simplex, herpes virus 6,
herpes virus 8, rubella, varicella-zoster, dan campak, adenovirus,
HIV, epidemic keratoconjuntivitis, vaccinia,
 Bakteri, misalnya pada streptococcus, staphylococcus, cat-scratch
disease, brucellosis tularemia, plague, chancroid, melioidosis,
demam tifoid, tuberkulosis, sifilis, diptheri, leprosy, bartonella.
 Fungi, misal histoplasmosis, coccidioidomycosis,
paracoccidiomycosis.
 Chlamydial, lymphogranuloma venerum, trachoma
 Parasitik, misal toxoplasmosis, leishmaniasis, trypanosomiasis,
filariasis.
 Rickettsial, missal scrub typhus, rickettsialpox, Q fever
2. Kelainan immunologi
a. Rheumatoid arthritis
b. Juvenile rheumatoid arthritis
c. Mixed connective tissue disease
d. Systemic lupus erythematous
e. Dermatomyositis
f. Sjorgen’s syndrome
g. Serum sickness
h. Hipersensitivitas obat
i. Angioimmunoblastic lymphadenopathy
j. Primary biliary disease
k. Silicone-associated
l. Autoimmune lymphoproliferative syndrome
m. IgG4-related disease
n. Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)
3. Malignancy
a. Hematologic, hodgkins disease, non-Hodgkins lymphoma, akut atau
kronic lymphocytic leukemia, hairy cell leukemia, malignan
histiocytosis, amyloidosis.
b. Metastasis
4. Lipid storage disease- Gaucher’s Niemann-Pick, Fabry, Tangie.
5. Penyakit endokrin, hipertiroidism
6. Kelainan lain, Castleman’s disease (giant lymph node hyperplasia),
Sarcoidosis, Dermatopathic lymphadenitis, Lymphomatoid
granulomatosis, Histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi’s disease),
Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman

14
 disease), Mucocutaneous lymph node syndrome (Kawasaki’s disease),
Histiocytosis X, Familial Mediterranean fever, Severe
hypertriglyceridemia, Vascular transformation of sinuses, Inflammatory
pseudotumor of lymph node, Congestive heart failure

2.1.4 Patofisiologi

Plasma dan sel (eg sel kanker, partikel

mikroorganisme) bersama materi selular,
antigen, partikel benda asing masuk
pembuluh lymafatik

Menjadi cairan limfatik

Cairan limfatik difilter oleh lymph

node untuk menghilangkan sel dan
benda asing.

Respon imun oleh lymphocyte

proliferasi selular

Lymphadenopathy
y
Gambar 2.2 patofisiologi

2.1.5 Diagnosis
1. Terdapat gejela sistemik yang menyertai atau tidak
2. Usia pasien
3. Riwayat infeksi, trauma, pengobatan, bepergian, keganasan sebelumnya,
dll.
4. Lokasi lymphadenopati : cervical, supraclavicular, epitrochlear, axillary,
intrathoracic (hilar versus mediastinal), intra-abdominal (retroperitoneal
versus mesentericversus other), iliac, inguinal, femoral
5. Terlokalisasi atau generalisata yang melibatkan 3 atau lebih area lymph
node yang berbeda.
6. Karakteristik lymph node :
 Ukuran, < 1 cm umumnya benign dan dilakukan observasi, hasil
biopsy untuk lymphadenopati > 2 cm pada 9-25 tahun diketahui

15
 keganasan atau penyakit granuloma. Ukuran nose 2,25cm
(1,5x1,5cm) diketahui keganasan atau penyakit granuloma.
 Tekstur nodus, lembut, keras, kenyal, discrete, matted, dapat
digerakan atau terfiksasi.
- Lymphoma umumnya besar, discrete, simetris, kenyal, firm,
mobile, dan tidak nyeri tekan.
- Metastasis keganasan, keras, tidak nyeri tekan, terfiksasi.
 Konsistensi, metastasis karsinoma umumnya keras seperti batu,
lymphoma firm dan kenyal, sedangkan pembesaran akibat infeksi
biasnaya lembut.
 Nyeri tekan cenderung diakibatkan oleh proses infeksi, sedangkan
untuk lymphadenopati yang tidak nyeri cenderung akibat
keganasan
 Tanda-tanda inflammation,
 Splenomegaly, menggambarkan gejala sistemik seperti infeksi
mononucleosis, lymphoma, acute atau chronic leukemia, SLE,
sarcoidosis, toxoplasmosis, cat-scratch disease, kelainan
hematologi lain.
-
Tabel 2.1 Lokasi Lymphadenopati Beserta Penyebab

LOCATION LYMPHATIC DRAINAGE CAUSE

Submandibular Tongue, submaxillary Infections of head, neck,

gland, lips and mouth,
conjunctivae
Submental Lower lip, floor of mouth,
tip of tongue, skin of
cheek
Jugular Tongue, tonsil, pinna,
parotid
Posterior cervical Scalp and neck, skin of
arms and pectorals, thorax,
cervical and axillary nodes
Suboccipital Scalp and head
Postauricular External auditory meatus,
pinna, scalp
sinuses, ears, eyes, scalp,
pharynx
Mononucleosis syndromes,
Epstein-Barr virus,
cytomegalovirus,
toxoplasmosiss
Pharyngitis organisms,
rubella
Tuberculosis, lymphoma,
head and neck malignancy
Local infection
Local infection

16
Preauricular Eyelids and conjunctivae, External auditory canal
temporal region, pinna
Right Mediastinum, lungs, Lung, retroperitoneal or
supraclavicular esophagus gastrointestinal cancer
node
Left Thorax, abdomen via Lymphoma, thoracic or
supraclavicular thoracic duct retroperitoneal cancer,
node bacterial or fungal infection
Axillary Arm, thoracic wall, breast Infections, cat-scratch
disease, lymphoma, breast
cancer, silicone implants,
brucellosis, melanoma
Epitrochlear Ulnar aspect of forearm Infections, lymphoma,
and hand sarcoidosis, tularemia,
secondary syphilis
Inguinal Penis, scrotum, vulva, Infections of the leg or foot,
vagina, perineum, gluteal STDs (e.g., herpes simplex
region, lower abdominal virus, gonococcal infection,
wall, lower anal canal syphilis, chancroid,
granuloma inguinale,
lymphogranuloma
venereum), lymphoma,
pelvic malignancy, bubonic
plague

2.1.6 Pemeriksaan Penunjang

A. Chest radiograph pilihan paling ekonomis yang dapat dgunakan untuk
menilai mediastinal danhilasr ymphadenopathy
B. Lymphangiography, menilai lower abdominal lymph node dan dapat
digunakan untuk menilai respon terapi.
C. CT dan USG merupakan pemeriksaan yang paling berguna untuk menilai
lymphadenopathy abdominal dan retroperitoneal tanpa terkena paparan
radiasi
D. Gallium scanning untuk mengetahui lymphoma dengan lymphadenopati
E. FNAB dapat mendiagnosis secara akurat lymphadenopati akibat infeksi
atau kanker.
F. Excisional Biopsy, untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi,
immunologic, dan pemeriksaan genetik.

17
2.1.7 Treatment
Pengobatan diberikan sesuai dengan penyebab terjadinya
lymhadenopati dan dilakukan observasi dengan interval 2 hingga 4 minggu.

2.2 Limfoma Non Hodgkin

2.2.1 Definisi
Limfoma non Hodgkin (LNH) adalah kelompok keganasan primer limfosit
yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T dan jarang sel Natural Killer yang berada
dalam system limfe. Pada LNH sebuah sel limfosit berproliferasi secara tidak terkendli
yang mengakibatkan terbentuknya tumor.

2.2.2 Epidemiologi
 Pada tahun 2000 di Amerika Serikat terdapat 54.900 kasus baru dan 26.100
orang meninggal karena LNH.
 LNH lebih cenderung terjadi pada pria disbanding wanita.
 Insidensi LNH meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan mencapai
puncak pada kelompok usia 80-84 tahun.

2.2.3 Etiologi dan Faktor Risiko

Etiologi LNH sebagian besar tidak diketahui. Namun terdapat beberapa factor
risiko terjadinya LNH, yaitu:

a) Imunodefisiensi:
25% kelainan herediter langka yang berhubungan dengan terjadinya LNH
yaitu: Severe Combined Immunodeficiency, Hypogamma Globulinemia,
dan Common Variable Immunodeficiency.

b) Agen Infeksius:
EBV DNA ditemukan pada 95% limfoma Burkit endemic, namun
hubungan dan mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma Burkit belum
diketahui.

18
 c) Paparan Lingkungan dan Pekerjaan:
Salah satu pekerjaan dengan risiko tingi adalah peternak serta pekerja hutan
dan pertanian. Hal ini disebabkan karena paparan herbisida dan pelarut
organik.

d) Diet dan Paparan Lainnya:

Risiko LNH meningkat pada orang yang mengonsumsi makanan tinggi
lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan UV.

2.2.4 Klasifikasi
Klasifikasi Limfoma non Hodgkin menurut REAL/ WHO
B-Cell Neoplasms
I. Precursor B-cell neoplasm:
Precursor B-lymphoblastic leukemia/lymphoma

II. Mature (peripheral) B-cell neoplasms

a. B-cell chronic lymphocytic leukemia / small lymphocytic lymphoma
b. B-cell prolymphocytic leukemia
c. Lymphoplasmacytic lymphoma
d. Splenic marginal zone B-cell lymphoma (+/- villous lymphocytes)
e. Hairy cell leuekmia
f. Plasma cell myeloma/plasmacytoma
g. Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid
tissue type
h. Nodal marginal zone lymphoma (+/- monocytoid B-cells)
i. Follicle center lymphoma, follicular,
j. Mantle cell lymphoma
k. Diffuse large cell B-cell lymphoma
l. Mediastinal large B-cell lymphoma
m. Primary effusion lymphoma
n. Burkitt's lymphoma/Burkitt's cell leukemia

T-Cell and Natural Killer Cell Neoplasms

I. Precursor T cell neoplasm:
Precursor T-lymphoblastic lymphoma/leukemia

II. Mature (peripheral) T cell and NK-cell neoplasms

a. T cell prolymphocytic leukemia
b. T-cell granular lymphocytic leukemia
c. Aggressive NK-Cell leukemia

19
 d. Adult T cell lymphoma/leukemia (HTLV1+)
e. Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type
f. Enteropathy-type T-cell lymphoma
g. Hepatosplenic gamma-delta T-cell lymphoma
h. Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma
i. Mycosis fungoides/Sézary's syndrome
j. Anaplastic large cell lymphoma, T/null cell, primary cutaneous type
k. Peripheral T cell lymphoma, not otherwise characterized
l. Angioimmunoblastic T cell lymphoma
m. Anaplastic large cell lymphoma, T/null cell, primary systemic type

Hodgkin lymphoma (Hodgkin Lymphoma)

 Nodular lymphocyte predominance Hodgkin's lymphoma
 Classical Hodgkin's lymphoma
o Nodular sclerosis Hodgkin's lymphoma
o Lymphocyte-rich classical Hodgkin's lymphoma
o Mixed cellularity Hodgkin's lymphoma
o Lymphocyte depletion Hodgkin's lymphoma

20
Gambar 2.3 Frekuensi Relatif dari Keganasan Limfosit

21
 2.2.5 Patogenesis

Translokasi InfeksI Environment

Kromosom (HBV, HIV)

Peptisida, herbicides,
solvents, organic chemical,
Jxtaposition dari BCL- Induksi stimulasi kronik
wood preservatives, dusts,
2 apoptotic inhibito antigen & disregulasi
hair dye, kemoterapi,
oncogene pada sitokin
paparan radiasi
kroosom 18q21

Proliferasi B/T Cell yang Lymphomagenesis

tidak terkontrol

Limfoma Non Hodgkin

Gambar 2.4 Patogenesis

22
2.2.6 Patofisiologi
Limfoma Non Hodgkin

Enlarging Compression, Interference Systemic Symptoms

mass: Painless infiltration of hollow with normal
at site of organs organ function
nodal tissue
- Pain - Fever
Lymphadenopathy - Obstruction - Night Sweat
- Perforation - Weight Loss

Gambar 2.5 Patofisiologi

2.2.7 Manifestasi klinis

- Pembes aran kelenjar getah bening dan malaise
- Gejala sistemik: Penurunan berat badan 10% dalam waktu 6 bulan, demam
tinggi 38oC dalam waktu 1 minggu tanpa sebab dan keringat malam.
- Gejala anemia.
- Keluhan organ: Lambung dan nasofaring.

2.2.8 Pemeriksaan Penunjang

d. Laboratorium

 Hematologi :
Darah Perifer Lengkap

 Urinalisis:
Urin lengkap

 Kimia Klinik:
- SGOT, SGPT, LDH, protein total, albumin, asam urat
- Alkali Fosfat
- Gula darah puasa dan 2 jam PP
- Elektrolit: Na, K, Cl, Ca, P
e. Biopsi
Biopsi KGB dilakukan hanya 1 kelenjar yang paling representative,
superficial dan perifer.. Spesimen kelenjar diperiksa:

23
 - Histopatologi: REAL-WHO dan Working Formulation
- Imunoglobulin permukaan
Diagnosis ditegakkan berdasarkan histopatologi dan sitologi.
f. Radiologi
- Foto thorax PA dan lateral
- CT scan seluruh abdomen
- USG Abdomen

g. Konsultasi THT: Bila cincin Waldeyer terkena.

h. Cairan tubuh lain: Cairan pleura, asites.

2.2.9 Stadium Penyakit

Penetapan stadium penyakit harus dilakukan sebelum memulai pegobatan tujuanya
adalah untuk menilai hasil pengobatan.

Tabel 2.2 Stadium berdasarkan kesepakatan Ann Arbour

Stadium Keterangan
I Pembesaran KGB hanya 1 regio
I E: Jika hanya terkena 1 organ ekstra limfatik tidak difuse/batas
tegas
II Pembesaran 2 regio KGB atau lebih, tetapi masih satu sisi
diafragma.
II 2: Pembesaran 2 regio KGB dalam 1 sisi diafragma
II 3: Pembesaran 3 regio KGB dalam 1 sisi diafragma
II E: Pembesaran 1 regio dalam 1 sisi diafragma dan 1 organ
ekstra limfatik tidak difuse/batas tegas

III Pembesaran KGB di 2 sisi diafragma

IV Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi secara
difus

24
 Gambar 2.2 Staging Ann Arbour System

2.2.10 Management
A. LNH Indolen
1) Indolen stadium I & II
- Radioterapi
- Kemoterapi dengan radioterapi
- Radioterapi Extended (regional) untuk mencapai nodal yang
bersebelahan
- Radioterapi limfosit subtotal/total (jarang)

2) Indolen Stadium II/III/IV

- Tanpa terapi. Pada pasien asimptomatik dilakukan penundaan
terapi dengan observasi.
- Terapi diberikan jika ada gejala sistemik, perkembangan tumor
yang cepat dan komplikasi seperti obstruksi atau efusi.
- Rituximab sebagai 1st line terapi dengan dosis
tunggal/kombinasi. Rituximab adalah antibody monoclonal
(anti D20).
 Dosis: 375mg/m2 IV setiap minggu selama 4-8
minggu. Terapi ulang memberikan respon 40%
 Efek samping: Demam dan menggigil.

25
 - Purine Nucleuoside Analogs (Fludarabin/Kladibrin)
- Alkylating Agent Oral (Siklofosfamid/Klorambusid)
- Kemoterapi kombinasi:
 CVP: Siklofosfamid + Vinkristin + Prednison
 C(CM)OPP: Siklofosfaid + Vinkristin + Prokarbazin
 CHOP: Siklofosfamid + Doksorubisin + Vinkristin +
Prednison
 FND: Fludabarin + Mitoksantron + Deksametason
- IFN Alfa namun masih belum diketahui efek yang jelas.
- Radioterapi paliatif: untuk tumor yang besar atau untuk
mengurangi obstruksi dan nyeri.

3) Konversi Histologis
LNH indolen yang bertransformasi menjadi agresif memiliki prognosis
buruk dan dapat melibatkan system saraf pusat terutama meningen.
Pengobatan dengan kemoterapi dois tinggi dan transplantasi sel induk.

4) Indolen rekuren
- Terapi radiasi paliatif
- Kemoterapi
- Rituximab (anti CD 20-monoclonal antibodies)
- Transplantasi sumsum tulang

B. LNH Agresif
1) LNH Intermediete/High Grade Terlokalisir
Non bulky stadium IA dan IIA dengan keterlibatan ekstranodal (E)
dapat diterapi dengan regimen yang mengandung doksorubisin minimal
3 siklus lalu dilanjutkan dengan involved field radiotherapy (IFRT).
Kombinasi kemoterapi dan radioterapi pada stadium awal memberikan
hasil yang lebih baik.

2) Stadium I-II (Bulky), III dan IV

Diterapi dengan CHOP siklus lengkap dan bisa ditambah dengan
rituximab pada setiap siklus CHOP karena terbukti dapat meningkatkan
overall survival.

26
 3) LNH intermediate/high grade yang refrakter/relaps
- Kemoterapi salvage yang terdiri dari dosis tinggi sitosi
arabinose, kortikosteroid dan sisplatin dengan atau tanpa
etoposid.
- Keoterapi dois tinggi dengan radioterapi.

2.2.11 Diagnosis Banding

1. Limfoma Hodgkin
2. Semua penyakit yang dapat mengakibatkan lifadenopati
3. Infeksi HIV
4. Reaksi Hipersensitifitas
5. Tumor solid

2.2.12 Komplikasi
- Secondary Malignancy seperti leukemia dan tumor solid
- Kanker payudara
- Kanker paru
- Kanker organ pencernaan
- Penyakit jantung

2.2.13 Prognosis
LNH dapat dibagi kedalam 2 kelompok prognostik:
a. LNH Indolen memiliki prognosis yang relative baik tetapi biasanya tidak dapat
disembuhkan pada stadium lanjut. Sebagian tipe indolen adalah noduler atau
folikuler.
b. Limfoma agresif: memiliki perjalanan penyakit yang lebih pendek namun dapat
disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif.

Faktor yang mempengaruhi prognosis:

- Usia
- LDH serum
- Stadium anatomis
- Jumlah lokasi ekstra nodal

27
2.3 Limfoma Hodgkin

2.3.1 Definisi
Penyakit Hodgkin termasuk dalam keganasan limforetikular yaitu limfoma
malignum yang terbagi dalam limfoma malignum Hodgkin dan limfoma malignum
non Hodgkin. Kedua penyakit tersebut dibedakan secara histopatologis, dimana pada
limfoma Hodgkin ditemukan sel Reed Sternberg. Sel Reed Sternberg berasal dari
folikel sel B yang mengalami gangguan struktur padaimunoglobuli, sel ini juga
mengandung suatu faktro transkripsi inti sel (NFkB) yang menyebabkan gangguan
apoptosis.

2.3.2 Epidemiologi dan Faktor Resiko

Rasio insidensi antara laki-laki dan perempuan adalah 1,3-1,4 berbanding 1.
Terdapat distribusi umur bimodal, yaitu pada usia 15-34 tahun dan usia diatas 55
tahun.
Faktro risiko untuk penyakit ini adalah infeksi virus, infeksi virus onkologi
diduga berperan dalam menimbulkan lesi genetic, virus memperkenalkan gen asing
ke dalam sel target. Virus-virus tersebut adalah Epstein-Barr, Sitomegalovirus, HIV
dan Human Herpes Virus-6 (HHV-6). Faktor resiko lain adalah defisiensi imun,
misalnya pada pasien transplantasi organ dengan pemberian obat imunosupresif atau
pada pasien cangkok sumsum tulang. Keluarga dari pasien Hodgkin juga memiliki
risiko untuk terjadi penyakit Hodgkin.

2.3.3 Gejala Klinis

 Limfadenopathy dengan konsistensi rubbery dan tidak nyeri
 Demam, tipe Pel-Ebstein
 Hepatosplenomegali
 Neuropati
 Berkeringan malam hari
 Penurunan berat badan
 Lemah badan dan pruritus terutama pada jenis nodular sclerosis
 Tanda-tanda obstruksi seperti edema ekstrimitas, sindrom vena kava,
kompresi medulla spinalis, disfungsi hallow viscera.

28
2.3.4 Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan darah, anemi,eosinophilia, peningkatan laju endap darah, pada
flow cytometry dapat terdeteksi limfosit abnormal atau limfositosis dalam sirkulasi.
Pada pemeriksaan faal hati terdapat gangguan faal ati yang tidak sejalan dengan
keterlibatan limfoma pada hati. Peningkatanalkali fosfatase dan adanya icterus
kolestatik dapat merupakan gejala paraneoplastik tanpa keterlibatan hati. Dapat
terjadi obstruksi biliaris ekstrahepatik karena pembesaran kelenjar getah bening porta
hepatis.
Pemeriksaan faal ginjal, peningkatan kreatinin dan ureum dapat
diakibatkanobstruksi ureter. Adanaya nefropathy urat dan hiperkalsemi dapat
memperberat fungsi ginjal. sindorma nefrotik sebagai fenomena paraneoplastik dapat
terjadi pada limfoma Hodgkin. Hiperurisemi merupakan manifestasi peningkatan
turn-over akibat limfoma. Hiiperkalsemi dapat disebabkan sekunder karena produksi
limfotoksin (osteoclast activating factor) oleh jaringan limfoma. Kadar LDH darah
yang meningkat dapat menggambarkan massa tumor dan turn-over. Poliklonal
hipergamaglobulinemia sering didapatkan pada limfoma Hodgkin dan non Hodgkin.
2. Biopsi Sumsum Tulang
Dilakukan pada stadium lanjut untuk keperluan staging, keterlibatan sumsung
tulang pada limfoma Hodgkin sulit didiagnosis dengan aspirasi sumsum tulang.
3. Radiologis
Pemeriksaan foto thorax untuk meihat limfadenopai hilar danmediastinal,
efusi pleura atau lesi parenkim paru. Obstruksi aliran limfatik mediastinal dapat
menyebabkanefusi chylous (seperti susu)
USG abdomen kurang sensitive dalam mendiagnosis adanya limfadenopai.
Pemeriksaana CT-Scan thoraks untuk mendeteksi abnormalitas parenkim paru dan
mediastinal sedangkan CT Scan abdomen memperlihatkan limfodenopati retro
peritoneal, mesenteric, portal, hepatosplenomegali atau lesi di ginjal.

2.3.5 Staging
Penentuan staging sangat penting untuk terapi dan menilai prognosis. Staging
dilakukan menurut Cotswolds (1990) yang merupakan modfikasi dari klasifikasi Ann
Arbor (1971).
1. Stadium I, keterlibatan satu regio kelenjar getah bening atau struktur jaringan
limfoid (limpa, timus, cincin waldayer) atau keterlibatan 1 organ
ekstralimfatik.

29
 2. Stadium II, keterlibatan ≥2 regio kelenjar getah bening pada sisi diaphragm
yang sama (kelenjar hilus bila terkena pada kedua sisi termasuk stadium II);
keterlibatanlokal 1 organ ektranodal atau 1 tempat dan kelenjar getah bening
pada sisi diafragma yang sama (IIE). Jumlah region anatomic yang terlibat
ditulis dengan angka (contoh: II)
3. Stadium III, keterlibatan region kelenjar getah bening pada kedua sisi
diafragma (III) dapat disertasi lien (IIIs), atau keterlibatan 1 organ ektranodal
(IIIE) atau keduanya (IIISE)
4. Stadium IV, keterlibatan difus/diseminata pada 1 atau lebih organ ektranodal
atau jaringandengan atau tanpa keterlibatan kelenjar getah bening.
Keterangan yang dicantumkan pada setiap stadium :
A A tanpa gejala
B Demam (suhu >38⁰C), keringat malam, penurunan berat badan>10% dalam
waktu 6 bulan sebelumnya)
X Bulky disease (pembesaran mediastinum >1/, adanya massa kelenjar
dengan diameter maksimal 10cm)
E Keterlibatan 1 organ ektranodal yang contiguous atau proksimal terhadap
region kelenjar getah bening
CS Klinikal stage
Ps Pathologic stage (contoh : ditemukan pada laparotomy)

Tabel 2.3 Perbandingan Klinis Limfoma Hodgkin dan non Hodgkin

Karakteristik Limfoma Limfoma non Hodgkin
Hodgkin Low grade Intermediate/High
grade
Tempat asal Nodal Ekstranodal (10%) Ektranodal (35%)
Distribusi nodal Sentripetal Sentrifugal Sentrifugal
(aksial)
Penyebaran nodal Contiguous Noncontiguous Noncontiguous
Keterlibatan Jarang (<1%) Jarang (<1%) Jarang (<10%)
susunan saraf
pusat
Keterlibatan hepar Jarang Sering (>50%) Jarang
Keterlibatan Jarang Sering (>50%) Jarang (<20%)
sumsung tulang
Keterlibatan Ya Tidak Ya
sumsum tulang
mempengaruhi
buruknya
prognosis

30
 Sembuh dengan Ya Tidak Ya
kemoterapi

2.3.6 Klasifikasi Limfoma Hodgkin

Biopsi kelenjar secara eksisi biasanya memberi hasil gambaran histopatologis
lebih jelas dari biopsy cucuk jarum (Fine Needle Biopsy)
Klasifikasi Rye :
- Lymphocyte predominant
- Nodular sclerosis
- Mixed cellularity
- Lymphocyte depletion
Klasifikasi WHO :
- Nodular lymphocyte predominance Hodgkin Lymphoma (nodular LPHL) saat
ini dikenal sebagai indolen B-cell Non Hodgkin Lymphoma dan bukan true
Hodkin Disease. Tipe ini mempunyai sel limfosit dan histiosit, CD 20 positif
tidak memberikan gambaran sel Reed-Sternberg
- Classic Hodgkin Limphoma Lymphocyte rich, Nodular sclerosis, Mixed
cellurarity, Lymphocyte depleted.

Tabel 2.4 Perbandingan Klasifikasi Hodgkins Disease

Jackson dan Lukes dan Konferensi Rye Klasifikasi REAL Klasifikasi WHO
Parker Butler
Paragranuloma Limfositik atau Predominan HD klasik nodular HD nodular
histiositik limfosit predominan- predominan
Limfositik atau - limfosit limfosit
histiositik HD klasik padat- HD klasik padar-
nodular, difus limfosit limfosit
Granuloma Sclerosis nodular Sclerosis Sclerosis nodular Sclerosis nodular
Selularitas nodular Selularitas Selularitas
campuran Selularitas campuran campuran
campuran
Sarcoma Fibrosis difus Deplesi limfosit - Deplesi limfosit
Reticular - HD klasik yang
tidak
terklasifikasi

31
2.3.7 Terapi
Pengobatan limfoma Hodgkin adalah radioterapi ditambah dengan
kemoterapi, tergantung dari staging (clinical stage) dan factor risiko. Radioterapi
meliputi extended field radioterapi (EFRT), involve field radiotherapy (IFRT) dan
radioterapi (RT) pada limfoma residual atau bulky disease.
Factor resiko untuk terapi menurut German Hodgkin’s Lymphoma Study
Group(GHSG), meliputi :
- Massa mediaastinal yang besar
- Ektranodal
- Peningkatan laju endap darah ≥ 50 untuk tanpa gejala atau ≥ 30 untuk dengan
gejala
- Tiga atau lebih region yang terkena
Menurut EORTC/GELA (Europian Organization for Research and Treatment of
Carcinoma/ Groupe d’Etude des Lymphomes de I’Adulte) faktro resiko yaitu :
- Massa mediastinal yang besar
- Usia 50 tahun atau lebih
- Peningkatan laju endap darah
- Keterlibatan 4 regio atau lebih

Tabel 2.5 Rekomendasi Terapi

Kelompok Stadium Rekomendasi
Stadium dini (favorable) CS 1-IIA/B tanpa factor EFRT (30-36 Gy) atau 4-6
resiko siklus kemoterapi + IFRT
20-36 Gy
Stadium dini CS I-II A/B + RF 4-6 siklus kemoterapi +
(unfavorable) IFRT 20-36 Gy
Stadium lanjut CS IIB +RF, CS IIIA/B, 4-8 siklus kemoterapi +
CS IV A/B IFRT 20-36 Gy pada
limfoma residual dan
bulky disease

Dalam guideline yang dikeluarkan oleh National Comprehensive Cancer Network

(2004) regimen kemoterapi yang direkomendasikan adalah ABVD dan Stanford V
sebagai kemoterapi terpilih.
Terapi lain yag masih diteliti adalah imunoterapi denganantibodi monoclonal anti
CD 20.imunotoksin anti CD 25. Bispesifik monoclonal antibody CD16/CD30
bisspesifik antibody dan radio immunoconjugate.

32
2.3.8 Diagnosis Banding
- Cytomegalovirus
- Epstein-Barr Virus (EBV) Infectious Mononucleosis (Mono)
- Non-Hodgkin Lymphoma
- Physical Medicine and Rehabilitation for Systemic Lupus Erythematosus
- Sarcoidosis
- Serum Sickness
- Small Cell Lung Cancer
- Syphilis
- Toxoplasmosis
- Tuberculosis (TB)

2.3.9 Komplikasi
- AML
- Penyakit Jantung
- Secondary cancer

2.3.10 Prognosis
Berdasarkan National Cancer Institue’s SEER dari 8000 orang yang menderita
Hodgkin lymohoma dari 1988 dan 2001 survivsl rate dalam 5 tahun
- Stage I Hodgkin lymphoma 90%
- Stage II Hodgkin lymphoma 90%
- Stage III Hodgkin lymphoma 80%
- Stage IV Hodgkin lymphoma 65%

33
 DAFTAR PUSTAKA

1. Aru W.Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K, Siti

Setiati. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke VI. Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2014
2. PB.PAPDI. Ilmu Penyakit Dalam.Pusat Penerbitan Departemem Ilmu Penyakit
Dalam FKUI.Juli 2014.
3. Hahn, B.H., Harrison Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4, Edisi 13,
EGC Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta, 2000
4. Mescher, A.L. 2011. Histologi Dasar Junqueira, Teks dan Atlas, Edisi 12. EGC.
Jakarta.
5. Anthony Fauci, Eugene Braunwald, Dennis Kasper, Stephen Hauser, Dan Longo,
J. Jameson, Joseph Loscalzo Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th
Edition, 17th edn., : Mcgraw-hill, 2008.

34