FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
Pengkaji :

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

1. Alasan datang

2. Keluhan utama

3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Penyulit
Tahun Tempat Jenis Kehamilan/
No UK Penolong JK BB PB
lahir Bersalin persalinan Persalinan/
Nifas

Departemen Kebidanan STIKIM

 c. Riwayat kehamilan saat ini

4. Riwayat ginekologi

5. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga

6. Riwayat psikososial

7. Riwayat KB

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat

b) Pola aktivitas

c) Pola eliminasi

d) Pola nutrisi

e) Pola personal hygiene

f) Pola hubungan seksual

Departemen Kebidanan STIKIM

 B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : mmHg
Denyut nadi : kali/menit
Frekuensi nafas : kali/menit
0
Suhu tubuh : C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan sekarang : kg
Berat badan sebelum hamil : kg
Pertambahan berat badan : kg
Tinggi badan : cm
IMT : kg/m2
LILA : cm

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah :

Mata :

Mulut :

Leher :

Dada :

Abdomen :

LI

LII

LIII

LIV

Perlimaan
McDonald
TBBJ
DJJ
Ekstremitas :

Departemen Kebidanan STIKIM

 Anogenitalia :

5. Pemeriksaan Penunjang

C. Analisis Data

D. Penatalaksanaan

,
Pengkaji,

( )

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA I)

Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :

S :

O : Tanda-tanda Vital
0
TD : mmHg, P : x/menit, R : x/menit, S : C
His : , DJJ : x/menit (regular/ irregular)
Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) :

Volume urine :
Hasil pemeriksaan lainnya :

A :

P :

,
Pengkaji,

( )

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA II)

Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :

S :

O : Tanda-tanda Vital
0
TD : mmHg, P : x/menit, R : x/menit, S : C
His : , DJJ : x/menit (regular/ irregular)
Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) :

Volume urine :
Hasil pemeriksaan lainnya :

A :

P :

,
Pengkaji,

( )

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA III)

Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :

S :

O : TFU :
Kontraksi uterus :
Kandung kemih :
Hasil pemeriksaan lainnya :

A :

P :

,
Pengkaji,

( )

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA IV)

Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :

S :

O : Tanda-tanda Vital
0
TD : mmHg, P : x/menit, R : x/menit, S : C
TFU :
Kontraksi uterus :
Kandung kemih :
Hasil pemeriksaan lainnya :

A :

P :

,
Pengkaji,

( )

Departemen Kebidanan STIKIM