PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEDADAP
JL. Ujang Dewa Rt 01, Nunukan Selatan Kode Pos :77482
e-mail : pkm.sedadap123@gmail.com

Tanggal : .......................… Jam : ..............................

Lembar Komunikasi SBAR

S Pelapor (nama & Penerima Laporan :

SITUATION jabatan) :
Apa yang terjadi pada saat
ini ?
Apa problemnya,
kapan terjadinya dan
bagaimana parahnya.
Nama Pasien : Umur : tahun
No. RM:

Problem :

B MRS/dirawat dengan :
BACKGROUND
Informasi yang berkaitan Riwayat Penyakit :
/ mungkin berkaitan
Informasi Klinis :
dengan problemnya
Lab / Pemeriksaan Penunjang lain :
(Ringkas dan penting
untuk menerangkan Riwayat Alergi :
problem yang terjadi atau
untuk menentukan
tindakan selanjutnya) Tanda Vital saat ini :
Kesadaran TD / mmHg

o
Nadi x/mnt Resp /menit Temp C
SpO2 %

Pemeriksaan Kebidanan:
TFU: cm DJJ: kali/menit His: detik
10menit
VT. V/V :
Portio ketuban ( ) presentasi:
Hodge:
Inspekulo :
Pemeriksaan lain:

Terapi saat ini :

A Problem ini menurut Anda disebabkan :

Assessment
 R Usulan & mohon petunjuk :
Recommendation Pemeriksaan / tindakan lebih lanjut / konsul /
Apa yang dapat Rujuk (misal : ke RS)
dilakukan untuk
mengatasi problem?

Instruksi / Anjuran dari yang menerima laporan :**

Tandatangan Dokter, Tandatangan Perawat,

( ) ( )

**Catatan : ditulis (writing down) ; dibaca kembali (read back) ; diulang kembali
(repeat back) ; dikonfirmasi oleh pemberi order (check back)