Lembar Komunikasi SBAR

UPTD PUSKESMAS RAWAT

INAP MUARA PINANG
Pelapor ( Nama & Jabatan ) Penerima Laporan
S
SITUATION Nama Pasien :
Apa yang terjadi pada saat ini? Umur :
Apa problemnya, kapan Problame :
terjadinya dan bagaimana
parahnya
MRS/Dirawat dengan :

B Riwayat Penyakit :

BACKROUND
Informasi Klinis :
Informasi yang berkaitan /
Lab/Pemeriksaan Penunjang Lain :
mungkin berkaitan dengan
problemnya
Riwayat Alergi :

( ringkas dan penting untuk

Tanda-tanda Vital
menerangkan problem yang
Kesadaran : TD : mmhg N: x/m
terjadi atau untukmenentukan o
RR : x/m T: C
tindakan selanjutnya
Terapi saat ini :

Problem ini menurut anda disebabkan :

A
ASSESSEMNT
Usulan dan mohon petunjuk :
R Pemeriksaaan / tindakan lebih lanjut / konsul / pindah
RECOMMENDATION rawat (misal ke ICU )
Apa yang dapat dilakukan
untuk mengatasi problem ?

Intruksi / Anjuran yang menerima laporan : Paraf dokter Paraf Pelapor

(..........................) (......................... )