PUSKESMAS BONTO PERAK RM.21.REV0.

2019
LEMBAR KOMUNIKASI SBAR
Nama Pasien : ……………………. NOMOR REKAM MEDIS
Tgl Lahir/umur : ……………………../………Th/bl/hr*
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Asal Rujukan : ……………………………………..
Jam Datang :……………………………………….

Pelapor : Penerima Laporan :

S
(Situation)
Problem :

Riwayat penyakit :
Riwayat Alergi :
Riwayat Penggunaan Obat :
Pemriksaan tanda tanda vital :

B Kesadaran :

TD :
(Background) P:
S:
N:

Terapi Saat ini :

A Promblem ini menurut anda disebabkan :

(Assessment)
R Pemeriksaan / Tindakan lebih lanjut :

(Recommendation)
Tanggal

Dokter Paraf Pelapor

Intruksi/ anjuran dari yang menerima laporan:

(………………………………………) (……………………………..)