FORMULIR SBAR

(SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION)

Dokter Konsulen :
Hari/Tanggal/Jam Konsul :
Nama :

S
Umur :
No MR :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Masuk :
(SITUATION) Keluhan saat ini :

B
Riwayat Penyakit Dahulu :

Alergi :

Terapi dari Dokter :

( BACKGROUND )

A
Kesadaran :

Tekanan Darah :

Nafas :

Suhu :
( ASSESMENT )

R
Tindakan (Asuhan Keperawatan) yang sudah dilakukan :

Instruksi Dokter :

( RECOMMENDATION )

Yang Melapor Yang Menerima Laporan Saksi

_________________ _______________________ _____________________