PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDAR JAYA

Alamat : Jl. Kapten Zen Ali Kel. Bandar Telp. : 0731-322239

AgungKec. Lahat-Kab. Lahat Email : puskesmas_bandarjaya@yahoo.co.id

FORMULIR SBAR
Dokter Konsulen :
Tanggal/ Jam Konsul :

S
Nama :
No RM :
Tanggal Masuk :
Umur :
Diagnosis masuk :

(Situation) Keluhan saat ini :

B
Riwayat penyakit dahulu :
Alergi :
Terapi dokter :

(Background)

A
Kesadaran :
Tekanan darah :
Nadi :

(Assessment)

R
Tindakan yang sudah dilakukan :

Instruksi dokter :
(Recommendation
)

Lahat,………………………………

Petugas

( )