PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL

UPT PUSKESMAS SEWON II
ꦈ꧈ꦥꦺ꧈ꦠꦺ꧈ꦥꦸꦱ꧀ꦏꦼꦱ꧀ꦩꦱ꧀ꦱꦺꦮꦺꦴꦤ꧀꧇
꧒꧇
Jl. Parangtritis Km. 6, Sewon Telp. (0274) 445248 Kode Pos. 55787
pusk.sewon2@bantulkab.go.id

KETERANGAN / RESUME MEDIS

Dengan surat ini kami dokter Puskesmas Sewon II menerangkan bahwa pasien :

Nama :

No. Rekam Medis :

Usia :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Hasil Pemeriksaan

Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Pemeriksaan fisik :

Pemeriksaan penunjang :

Diagnosa :

Tindakan yang diberikan :

Sewon, ……..………………..

Dokter yang memeriksa

(……………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
UPT PUSKESMAS SEWON II
ꦈ꧈ꦥꦺ꧈ꦠꦺ꧈ꦥꦸꦱ꧀ꦏꦼꦱ꧀ꦩꦱ꧀ꦱꦺꦮꦺꦴꦤ꧀꧇
꧒꧇
Jl. Parangtritis Km. 6, Sewon Telp. (0274) 445248 Kode Pos. 55787
pusk.sewon2@bantulkab.go.id

BUKTI LAYANAN RUJUKAN

Yang Bertandatanga dibawah ini Dokter ……………………………menyatakan Telah

merujuk pasien :

Nama : ………………………………………………………

No. BPJS : ………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………….

Dengan pelayanan ambulance di Puskesmas Sewon II pada hari ……………………..,

Tanggal …………………., Tahun ………………….

Nama Driver Ambulance : …………………………………………………….

Plat Nomer Kendaraan : …………………………………………………….

Tempat Tujuan Rujukan : …………………………………………………….

Alasan Rujukan : …………………………………………………….

Jarak Tempuh : ……………………………………………………..

Jam Berangkat : …………………………………………………….

Jam sampai : …………………………………………………….

Demikian Bukti Layanan Rujukan ini Kami buat dengan sebaik – baiknya.

Sewon ,………………….

Pasien / Keluarga Pasien Yang Menyatakan

(………………………….) (……………………..)

Penerima Rujukan

(…………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL
UPT PUSKESMAS SEWON II
ꦈ꧈ꦥꦺ꧈ꦠꦺ꧈ꦥꦸꦱ꧀ꦏꦼꦱ꧀ꦩꦱ꧀ꦱꦺꦮꦺꦴꦤ꧀꧇
꧒꧇
Jl. Parangtritis Km. 6, Sewon Telp. (0274) 445248 Kode Pos. 55787
pusk.sewon2@bantulkab.go.id

FORMULIR SBAR
Dokter Konsulen : …………………………

Tanggal/jam Konsul : ………………………….

S
Nama : …………………………….
( ituation ) Nomor RM :
Tanggal Masuk :
Umur :
Diagnosis :
Masuk :
Keluhan saat ini :

B
RPD :
( Background ) Alergi :
Terapi yang diberikan :

A ( Assessment )
Kesadaran :
Suhu :
Tekanan darah :
Nadi :
Respirasi :
SpO2 :

R
Tindakan yang sudah dilakukan :
( Recommendation )

Instruksi / Advis dokter :

Perawat / Bidan ,

( ………………………)