PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UNIT GAWAT DARURAT
UPTD PUSKESMAS MENDIK
Jln. Negara RT. 017 DesaMendikKec. Long Kali Kab. Paser, 76283
KodePuskesmas P.17060202puskesmas_mendik@gmail.com

Tanggal Kunjungan : Jam Kunjungan :

Nama Pasien :
No Kartu BPJS :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Usia :

Ku Umum :
Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :
TD : / mmHg Temp : ̊C RR : x/Menit
HR : x/Menit BB : Kg SpO2 :
GCS :

Advis dr : Via ……..

Jenis Tindakan yang di berikan :

1. IVFD :
2. O2 :
3. Laboratorium :
4. Cito Laboratorium :
5. Observasi Rawat : x Jam
6. Lain-lain (Sebutkan) :……………………………………………………………………….

Diagnosa :……………………………………………………………………….

Teraphy yang di berikan :

Oral R/ : - IV : -

Petugas Jaga

1. ………………………………………… ( )

2. ………………………………………… ( )