Format Pengkajian ICU

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. Identitas Mahasiswa
Nama : ............................. Tanggal Praktek : ............................
NIM : .............................
II. Identitas Klien
Nama : ............................ Umur : ............................
No. MR : ............................ Jenis Kelamin : ............................
Tanggal : ............................ Hari rawat ke : ............................
Agama : ............................ Status : ............................
Alergi : ............................ BB : ............................
Alamat rumah : ...........................................................................................................
Diagnosa Medis : ...........................................................................................................
III. Alasan di rawat di ICCU/ICU

IV. Riwayat Penyakit

V. Pengkajian fisik dan pengkajian umum

Kardiovasku
Pernapasan ler

Dx Kep: Dx Kep:

Neurologis Muskuloskel
dan sensori etal
Dx Kep: Dx Kep:

Gastrointesti Endoktrin
nal

Dx Kep: Dx Kep:

Integumen Nutrisi

Dx Kep: Dx Kep:

Lain-lain
Genitourinari
a

Dx Kep: Dx Kep:
VI. Terapi/Program Medis
Rute dan
No Nama Obat Dosis Waktu Fungsi Obat
Pemberian
VII. Pemeriksaan Penunjang
1) Hasil Laboratorium
Nama Test Hasil Nilai Normal Keterangan

2) EKG/USG/MRI/RONTGEN, DSB
 VIII. Monitor tiap jam
Tanggal/ Intake/ 6 jam Output/ 6 jam
jam TD HR RR SPO2 S Cairan Masuk Total Urine IWL Total
2. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
Data Masalah Keperwatan Etiologi

Diagnosa Prioritas
3. PERENCANAAN/INTERVENSI
Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
4. IMPLEMENTASI
Diagnosa Tgl/ Tindakan Respon/Hasil Ttd
Keperawatan Jam
5. EVALUASI
Diagnosa Tgl/ SOAP Ttd
Keperawatan Jam