No.

RM :
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN …………………………………………
RSUD SUKOWATI TANGEN
Jln. Raya Tangen-Gesi, Dukuh Brakbunder, Katelan, Tangen Nama Pasien :
Telp. (0271) 885499 …………………………………………
Website : rsudsukowati.sragenkab.go.id Tanggal Lahir :
E-mail : rsudsukowati@sragenkab.go.id …………………………………………
SRAGEN - 57261
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
ASESMEN PRA INDUKSI Alamat :
…………………………………………

…………………………………………
Keluhan Utama :
Riwayat Anestesi : Ya, Jenis Anestesi : Tidak
Riwayat Merokok : Ya Tidak
Alkoholic : Ya Tidak
Riwayat Alergi : Ya, Jenis : Tidak
Persiapan Transfusi : Ya, Jenis : Jumlah : Kolf/unit Tidak
Pengukuran vital sign : Sens : ……. TD : …. / …. mmHg, Nadi : …...x/mnt, RR : .…
.x/mnt, Suhu : …0C
Pemeriksaan fisik :
1. Jalan Nafas (Kesulitan intubasi) :
Mulut : Ya Tidak
Teng gorokan : Ya Tidak
2. Kelainan tulang belakang : Ya Tidak
3. Kelainan Jantung / paru-paru : Ya Tidak
4. Abdomen :
5. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :
EKG :
Thorak :
Lain-lain :
6. Clasifikasi ASA : 1 2 3 4 5 E
7. Rencana Anestesi : Umum Spinal Epidural
8. Rencana Pemulihan Pasca Anestesi : ICU HDU Ruang Perawatan
9. Rencana Managemen Nyeri : IV Epidural PCA
10. Pemberian obat pre-medikasi
Obat pre-medikasi Dosis Jam Pelaksana

Sragen, …………………Jam … : …WIB

Dokter Anestesi,

………………………………….
Tanda Tangan & Nama Jelas