KLINIK PRATAMA DESIDERIA

NO. RM :
Jl. D.I Panjaitan No 27 Sandai
Hotline : 0812 5333 4266 NAMA :
JENIS KELAMIN :
TANGGAL LAHIR :
(Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

ASESMEN PRA ANESTESI / PRA SEDASI

Tanggal : Tinggi : cm Diagnosa Prabedah :
Jam : Berat : kg Rencana Operasi :
Riwayat Medis Problem saat ini
Medikasi : …………………………………… Kardiovaskular : …………………………………
Alergi : …………………………………… Pernafasan : …………………………………
Pemakaian Obat – obatan: …………………………………… Diabetes : …………………………………
Perokok : Ya Tidak Neurologis : …………………………………
Riwayat Anestesi : ……………..Tgl…………… Artritis / otot & rangka : …………………………………
……………..Tgl…………… Ginjal : …………………………………
Keluarga : …………………………………… Lainnya : …………………………………
Makan minum terakhir : ……………………………………
O
Pemeriksaan Fisik RR : x/menit Suhu : C
TD : mmHg N : x/menit Ekstremitas :
Jantung : Neurologis :
Paru : Lain – lain :
Jalan Nafas :

Laboratorium Gula :
Ureum / Kreatin :
HbSAg :
CT :
BT :
Lainnya :
Penunjang
EKG :
X – Foto :
Lain – lain :
Monitor Invasive :
Tehnik khusus : Sandai, ……/…………/……………
Klasifikasi ASa : Dokter pemeriksa / DPJP
Rencana : Anastesi Local

(dr……………………………)