RSUD dr.

FAUZIAH
BIREUEN Nama Pasien : ...................................... No. RM :
Jln. T Hamzah Bendahara N. 13

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : ..................../ ........... Thn / Bln / Hr

Ruang / Kelas: .................../.................. Tgl Masuk : ................................... Jam : ............

EVALUASI PRA ANESTESI
Kesadaran Berat Tekanan Frekuensi Frekuensi Suhu CVP Diagnosis :
Badan Darah Nadi Napas SpO2,
dll

Riwayat Operasi / Anestesi Rencana Tindakan :

Riwayat komplikasi Anestesi pada pasien/keluarga  Ada
Gigi :  Tampak normal  Goyah  Tidak ada Obat yang sedang dikonsumsi :
 Gigi palsu  Semua  Atas  Sebagian  Atas
 Bawah  Bawah Alergi Obat / Makanan :
Jalan Nafas  Tidak ada masalah yang terlihat
Skor Mallampati : Pemeriksaan Lab Radiologi &
Penunjang
lain
Hb : ............ Ht : ................. Rontgen
Leukosit : ....... Trombosit: ..........
Respirasi : GDS : ..... HBs Ag :....... EKG
 Asma Anti HIV: ................
 PPOK Lain-lain: ................. Lain-lain
 ISPA Puasa
 Riwayat ISPA
Makan Terakhir Pukul : .....................
 Sleep Apena
 Merokok .................. Batang/ bungkus tiap hari selama ............... thn Makan Terakhir Pukul : .....................
 Riwayat Merokok ............Batang/ bungkus tiap hari selama .........thn
Berhenti .................... Rencana Anestesi :
 Lain-lain
Kardiovaskular ASA 1 2 3 4 5 6 E
 Angina  Dislipidemia  Normal
Rencana GA - REG - IV Sed - L/MAC
 CAD  MCI
 CHF  Pacemaker Premedikasi :
 Disritmia  Penyakit Katup
Obat Waktu
 Hipertensi  Lain-lain
Sistem Pencernaan ........................................................................
 Penyakit Liver  Lain-lain  Normal
 Mual / Muntah ........................................................................
 Drug/Alcohol Abuse ........................................................................
Neuro / Musculoskeletal
 Artritis  Kejang  Normal ........................................................................
 CVA / TIA  Lain-lain
 Kelumpuhan
 Penyakit Neuromuskular Bireuen , ........................ Jam : .........
Ginjal / Endokrin
Dokter Anestesi
 DM  Riwayat Steroid  Lain-lain
 Gagal Ginjal / dialisis  Penyakit tiroid
Lain-lain
 Koagulopati  Kehamilan (dr. Nisful Fauzi, Sp. AN, M.Kes)
 Obesitas  Riwayat Psikiatri

Berilah tanda ( √ ) pada tanda  yang sesuai

TECKONG/RSU FAUZIAH/PAB/2017