ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN
HIPERTENSI DI PUSKESMAS SOKARAJA I

DISUSUN OLEH
: SRI UTAMI

PUSKESMAS SOKARAJA
I 2020
 BAB I
KONSEP DASAR

A. PENGERTIAN

Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya diatas

90 mmHg, (Smeltzer, 2001).

Hipertensi berasal dari dua kata yaitu hiper yang berarti tinggi dan tensi yang artinya tekanan darah. Menurut American

Society of Hypertension (ASH), pengertian hipertensi adalah suatu sindrom atau kumpulan gejala kardiovaskuler yang progresif,

sebagai akibat dari kondisi lain yang kompleks dan saling berhubungan (Sani, 2008).

B. ETIOLOGI

Hipertensi berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi 2 jenis :

1. Hipertensi primer atau esensial adalah hipertensi yang tidak / belum diketahui penyebabnya (terdapat pada

kurang lebih 90 % dari seluruh hipertensi).

2. Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang disebabkan/ sebagai akibat dari adanya penyakit lain. ( Smeltzer,

2001).

Hipertensi primer kemungkinan memiliki banyak penyebab, seperti; beberapa perubahan pada jantung dan pembuluh

darah kemungkinan bersama-sama menyebabkan meningkatnya tekanan darah. (Price, 2005)

Jika penyebabnya diketahui, maka disebut hipertensi sekunder. Pada sekitar 5-10% penderita hipertensi, penyebabnya

adalah penyakit ginjal. Pada sekitar 1-2%, penyebabnya adalah kelainan hormonal atau pemakaian obat tertentu (misalnya pil

KB). ( Smeltzer, 2001).

C. Faktor predisposisi

Berdasarkan faktor pemicu, Hipertensi dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti umur, jenis kelamin, dan keturunan.

Hipertensi juga banyak dijumpai pada penderita kembar monozigot (satu telur), apabila salah satunya menderita Hipertensi.

Dugaan ini menyokong bahwa faktor genetik mempunyai peran didalam terjadinya Hipertensi. (Smeltzer, 2001).

Sedangkan yang dapat dikontrol seperti kegemukan/obesitas, stress, kurang olahraga, merokok, serta konsumsi alkohol

dan garam. Faktor lingkungan ini juga berpengaruh terhadap timbulnya hipertensi esensial. Hubungan antara stress dengan

Hipertensi, diduga melalui aktivasi saraf simpatis. Saraf simpatis adalah saraf yang bekerja pada saat kita beraktivitas, saraf

parasimpatis adalah saraf yang bekerja pada saat kita tidak beraktivitas. (Price, 2005).
D. Patofisiologi

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat vasomotor, pada medulla di

otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna

medulla spinalis ke ganglia simpatis di torak dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang

bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin,

yang merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan

konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah

terhadap rangsangan vasokonstriktor. Individu dengan hipertensi sangat sensitive terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui

dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi. (Smeltzer, 2001).

Pada saat bersamaan dimana system simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang emosi. Kelenjar

adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang

menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respon

vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, mengakibatnkan

pelepasan rennin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, saat

vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormone ini menyebabkan

retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung

mencetuskan keadaan hipertensi. (Price, 2005)

E. Manefestasi Klinis

Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala; meskipun secara tidak sengaja beberapa gejala

terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan dengan tekanan darah tinggi (padahal sesungguhnya tidak). Gejala yang dimaksud

adalah sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa saja terjadi baik pada penderita

hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal. (Price, 2005)

Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala berikut: sakit kepala, kelelahan, mual,

muntah, sesak nafas, gelisah

F. Komplikasi

Adapun komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit hipertensi menurut TIM POKJA RS Harapan Kita (2003:64) dan

Dr. Budhi Setianto (Depkes, 2007) adalah diantaranya :

1. Penyakit pembuluh darah otak seperti stroke, perdarahan otak, transient ischemic attack (TIA).

2. Penyakit jantung seperti gagal jantung, angina pectoris, infark miocard acut (IMA).

3. Penyakit ginjal seperti gagal ginjal.

4. Penyakit mata seperti perdarahan retina, penebalan retina, oedema pupil.

G. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang menurut FKUI (2003:64) dan Dosen Fakultas kedokteran USU, Abdul Madjid (2004), meliputi

1. Pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum memulai terapi bertujuan menentukan adanya kerusakan

organ dan factor resiko lain atau mencari penyebab hipertensi. Biasanya diperiksa urin analisa, darah perifer

lengkap, kimia darah (kalium, natrium, kreatinin, gula darah puasa, kolesterol total, HDL, LDL.

2. Pemeriksaan EKG. EKG (pembesaran jantung, gangguan konduksi), IVP (dapat mengidentifikasi hipertensi,

sebagai tambahan dapat dilakukan pemerisaan lain, seperti klirens kreatinin, protein, asam urat, TSH dan

ekordiografi.

3. Pemeriksaan diagnostik meliputi BUN /creatinin (fungsi ginjal), glucose (DM) kalium serum (meningkat

menunjukkan aldosteron yang meningkat), kalsium serum (peningkatan dapat menyebabkan hipertensi: kolesterol

dan tri gliserit (indikasi pencetus hipertensi), pemeriksaan tiroid (menyebabkan vasokonstrisi), urinanalisa protein,

gula (menunjukkan disfungsi ginjal), asam urat (factor penyebab hipertensi).

4. Pemeriksaan radiologi : Foto dada dan CT scan

 BAB II
PEMBAHASAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes Puskesmas Sokaraja I No. Register --

Nama Perawat yang mengkaji SRI UTAMI, AMK Tanggal Pengkajian 19 November 2020

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Tn. M Diagnosa Medik : Hipertensi

Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : -

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

฀Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr
Kesadaran : CM □ Sianosis
฀ Edema ฀ Bunyi jantung:..... ฀Hematuri ฀Poliuria
GCS : 15 ฀Oliguria ฀ Disuria □ Sekret / Slym
฀ Asites ฀ Akral dingin
TD : 180/90 mm/Hg
฀ Inkontinensia ฀ Retensi
□ Irama ireguler
฀ Tanda Perdarahan: ฀Nyeri saat BAK
P : 17 x/ menit □ Wheezing
purpura/ hematom/ □ KemampuanBAK :
S : 36,7 C
0
□ Ronki ........................................
petekie/hematemesis/ Mandiri/
N : 84 x/ menit □ Otot bantu napas ..................
melena/ epistaksis* Bantusebagian/tergantung*
□ Takikardia □ Alat bantu nafas ....................
฀ Tanda Anemia : Pucat/ ฀Alat bantu: Tidak/Ya*……… ฀
□ Bradikardia Gunakan Obat :Tidak/Ya*...
□ Dispnea
Konjungtiva pucat/Lidah
˅ ฀ Tubuh teraba hangat □ Kemampuan BAB □ Sesak
pucat/ Bibir pucat/
□ Menggigil :Mandiri/
□ Stridor
Akral pucat*
Bantusebagian/tergantung*
□ Krepirasi
□ Tanda Dehidrasi: ฀Alat bantu: Tidak/Ya*...
mata cekung/ turgor kulit

berkurang/ bibir kering *

˅ ฀Pusing ฀ Kesemutan

฀ Berkeringat ฀ Rasa Haus

฀ Pengisian kapiler  2detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

˅ ฀ Mual ฀Muntah ฀ Kembung □ Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

฀Nafsu Makan : □Kontraktur ˅ ฀ Buram ˅ ฀ Kesemutan pada tangan dankaki

□Fraktur
฀Tak bisa melihat □ Kebaspada..........................…
Berkurang/Tidak*
฀ Alat bantu …........ ฀ Disorientasi ฀ Parese

□ Sulit Menelan ฀Nyeri otot/tulang* ฀ Visus ………........ ฀ Halusinasi ฀ Disartria

Fungsi pendengaran: ฀ Amnesia ฀ Paralisis
฀ Kurang jelas □ Refleks patologis ……
฀Disphagia ฀ Drop Foot Lokasi ……...........… ฀ Tuli ฀ Kejang : sifat …….. lama ..……
□ Alat bantu frekwensi ....................................
฀Bau Nafas □ Tremor Jenis ……......…......….. ฀ Tinnitus Fungsi Penciuman
Fungsi Perasa ฀ Mampu
□ Kerusakan ฀ Malaise / fatique
฀ Mampu ฀ Terganggu
gigi/gusi/ lidah/
฀ Atropi ฀ Terganggu
geraham/rahang/palatum*
□ Kekuatan otot ....….............….. Kulit
฀Distensi Abdomen
฀ Postur tidak normal ................. ฀Jaringanparut ฀Memar ฀Laserasi ฀ Ulserasi ฀ Pus ………
□ Bising Usus: ................................
฀ RPS Atas : bebas/ terbatas/ ฀Bulae/lepuh ฀ Perdarahan bawah ฀ Krustae
฀Konstipasi ฀ Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... ฀ Perubahan warna…….
kelemahan/ kelumpuhan
฀Diare......x/hr (kanan / kiri)* ฀ Decubitus: grade … Lokasi ………..….
□ Hemoroid, grade ..................... □ RPS Bawah Tidur dan Istirahat

฀Teraba Masa abdomen ......... :bebas/terbatas/ ฀ Susah tidur

□ Stomatitis ฀ Warna ...................

kelemahan/kelumpuhan ฀ Waktu tidur
(kanan / kiri)*
฀ Bantuan obat,
฀Riwayat obat pencahar .........
฀ Berdiri : Mandiri/
฀Maag
Bantu
฀Konsistensi ..........
sebagian/tergantung*
Diet Khusus: Tidak/Ya*................
˅ ฀ Berjalan : Mandiri/
฀ Kebiasaan makan-minum :
Banut
Mandiri/ Bantu sebagian/
sebagian/tergantung*
Tergantung*
□ Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
฀ Alergi makanan/minuman :
□Nyeri : Tidak/Ya* (di kaki)
Tidak/Ya*..................................

฀Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

฀Cemas฀Denial ฀ Marah ฀Interaksidengan Keluarga : Baik/ ฀ Gigi-Mulut kotor ฀Mandi : Mandiri/Bantu

฀Takut ฀ Putus asa ฀Depresi tehambat* ฀ Mata kotor ฀ Kulit kotor sebagian/tergantung*

□ Rendahdiri ฀ ฀Berkomunikasi : ฀ Perineal/genital kotor

Menarik diri ฀Berpakaian: Mandiri/Bantu
Lancar/terhambat* ฀ Hidung kotor sebagian/tergantung*
□ Agresif ฀Perilaku
kekerasan ฀Kegiatan sosial sehari-hari : ฀ Kuku kotor ฀Menyisir Rambut: Mandiri/
฀Responpascatrauma..... ฀ Telinga kotor Bantu sebagian/tergantung*
฀Tidakmaumelihat bagian
tubuh yang rusak
฀ Rambut-Kepala kotor
 Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga
1. Nyeri akut berhubungan dengan ageninjuri
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidakadekuat
3. Resiko intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd

19 Nov Nyeri akut agen injuri 1. Mengkaji  Skala nyeri 7 Emi
2020 skala nyeri
 Pasien sudah diajarkan
2. Memberikan
teknik relaksasi napas
tindakan
dalam ketika nyeri
nonfarmakologi
muncul
untuk
menghilangkan  Asam mefenamat masuk
sakit sesuai instruksi dari
3. Mengkaji tanda- dokter
tanda vital  Td : 180/90 mmHg
4. Melakukan P : 17 x/menit
kolaborasi HR : 84
pemberian x/menit S : 36,7
0
C
analgetik

19 Nov Ketidakseimbangan nutrisi : 1. Memotivasi pasien  Pasien mau mematuhi Emi

2020 kurang dari kebutuhan untuk perawat untuk makan
berhubungan dengan intake menghabiskan
yang tidak adekuat porsi sedikit tapi sering
makanannya
2. Memotivasi pasien
untuk makan
sedikit tapi sering
3. Mengkaji ulang
pola makan
4. Kolaborasi dengan
ahli gizi
19 Nov Resiko intoleransi aktivitas 1. Mengkaji respon  Pasien dalam melakukan Emi
2020 berhubungan dengan pasien terhadap
aktivitas sehari-hari
kelemahan fisik aktivitas
2. Menginstruksikan terkadang masih dibantu
pasien tentang oleh anggota
teknik
penghematan keluarganya
energi
3. Mendorong
kemandirian dalam
melakukan
aktivitas
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. T DENGAN
ISPA DI PUSKESMAS SOKARAJA I

DISUSUN OLEH
: SRI UTAMI

PUSKESMAS SOKARAJA
I 2021
 BAB I

KONSEP DASAR

A. PENGERTIAN
Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana saluran pernafasan (hidung, pharing dan laring)
mengalami inflamasi yang menyebabkan terjadinya obstruksi jalan nafas dan akan menyebabkan retraksi dinding dada
pada saat melakukan pernafasan (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990; 450).
Saluran pernafasan adalah organ mulai dari hidung hingga alveoli beserta organ adneksanya seperti sinus-
sinus, rongga telinga tengah dan pleura. ISPA secara anatomis mencakup saluran pernafasan bagian atas, saluran
pernafasan bagian bawah (termasuk jaringan paru-paru) dan organ adneksa saluran pernafasan. Dengan batasan ini,
jaringan paru termasuk dalam saluran pernafasan (respiratory tract)
Infeksi akut adalah infeksi yang berlangsung sampai dengan 14 hari. Batas 14 hari diambil untuk
menunjukkan proses akut meskipun untuk beberapa penyakit yang dapat digolongkan dalam ISPA proses ini dapat
berlangsung lebih dari 14 hari.

B. KLASIFIKASI
Berdasarkan lokasi anatomis ISPA dibagi menjadi 2 yaitu :
1. Infeksi saluran pernafasan bagian atas.
Merupakan infeksi akut yang menyerang hidung hingga faring.
2. Infeksi saluran pernafasan bagian bawah.
Merupakan infeksi akut yang menyerang daerah di bawah faring sampai dengan alveolus paru-paru.

C. ETIOLOGI
1. Virus Utama :
ISPA atas : Rino virus ,Corona Virus,Adeno virus,Entero Virus
ISPA bawah : RSV,Parainfluensa,1,2,3 corona virus,adeno virus
2. Bakteri Utama: Streptococus, pneumonia, haemophilus influenza, Staphylococcus aureus
3. Pada neonatus dan bayi muda : Chlamidia trachomatis, pada anak usia sekolah : Mycoplasmapneumonia.

D. PATOFISIOLOGI
Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering (Jeliffe, 1974). Kerusakan
stuktur lapisan dinding saluran pernafasan menyebabkan kenaikan aktifitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada
dinding saluran nafas, sehingga terjadi pengeluaran cairan mukosa yang melebihi noramal. Rangsangan cairan yang
berlebihan tersebut menimbulkan gejala batuk (Kending and Chernick, 1983). Sehingga pada tahap awal gejala ISPA
yang paling menonjol adalah batuk.
Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder bakteri. Akibat infeksi virus
tersebut terjadi kerusakan mekanisme mukosiliaris yang merupakan mekanisme perlindungan pada saluran pernafasan
terhadap infeksi bakteri sehingga memudahkan bakteri-bakteri patogen yang terdapat pada saluran pernafasan atas
 seperti streptococcus pneumonia, haemophylus influenza dan staphylococcus menyerang mukosa yang rusak tersebut
(Kending dan Chernick, 1983). Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mukus bertambah banyak dan dapat
menyumbat saluran nafas sehingga timbul sesak nafas dan juga menyebabkan batuk yang produktif. Invasi bakteri ini
dipermudah dengan adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi. Suatu laporan penelitian menyebutkan
bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus pada saluran nafas dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi
dan anak (Tyrell, 1980).

E. MANIFESTASI KLINIK
Penyakit ini biasanya dimanifestasikan dalam bentuk adanya demam, adanya obstruksi hidung dengan sekret
yang encer sampai dengan membuntu saluran pernafasan, bayi menjadi gelisah dan susah atau bahkan sama sekali
tidak mau minum (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990; 451). Tanda dan gejala yang muncul ialah:
1. Demam, Seringkali demam muncul sebagai tanda pertama terjadinya infeksi. Suhu tubuh bisa mencapai 39,5°C -
40,5°C.
2. Meningismus, adalah tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada meningens, biasanya terjadi selama periodik bayi
mengalami panas, gejalanya adalah nyeri kepala, kaku dan nyeri pada punggung serta kuduk, terdapatnya tanda
kernig dan brudzinski.
3. Anorexia, biasa terjadi pada semua bayi yang mengalami sakit. Bayi akan menjadi susah minum dan bhkan
tidak mau minum.
4. Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bisa selama bayi tersebut mengalami sakit.
5. Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya suara pernafasan (Whaleyand
Wong; 1991; 1419).

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Fokus utama pada pengkajian pernafasan ini adalah pola, kedalaman, usaha serta irama dari pernafasan.
1. Pola, cepat (tachynea) atau normal.
2. Kedalaman, nafas normal, dangkal atau terlalu dalam yang biasanya dapat kita amati melalui pergerakan rongga
dada dan pergerakan abdomen.
3. Usaha, kontinyu, terputus-putus, atau tiba-tiba berhenti disertai dengan adanya bersin.
4. Irama pernafasan, bervariasi tergantung pada pola dan kedalaman pernafasan.
5. Observasi lainya adalah terjadinya infeksi yang biasanya ditandai dengan peningkatan suhu tubuh, adanya batuk,
suara nafas wheezing. Bisa juga didapati adanya cyanosis, nyeri pada rongga dada dan peningkatan produksi dari
sputum.
 BAB II

PEMBAHASAN
PENGKAJIANKEPERAWATANINDIVIDU

Fasilitas Yankes Puskesmas Sokaraja I No. Register --

Nama Perawat yang mengkaji Sri Utami, AMK Tanggal Pengkajian 8 Desember 2021

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Sdr. T Diagnosa Medik : ISPA

Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : -

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

฀Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr
Kesadaran : CM ฀ Edema ฀ Bunyi jantung:..... ฀Hematuri ฀Poliuria
□Sianosis

GCS : 15 ฀Oliguria ฀ Disuria □Sekret / Slym

฀ Asites ฀ Akral dingin
฀ Inkontinensia ฀ Retensi
TD : 1000/70 □Irama ireguler
฀ Tanda Perdarahan: ฀Nyeri saat BAK
mm/Hg P: 21 x/ □Wheezing
purpura/ hematom/ □ KemampuanBAK :
menit
Mandiri/ □ Ronki ........................................
petekie/hematemesis/
S : 37.5 0C
melena/ epistaksis* Bantusebagian/tergantung* □ Otot bantu napas ..................
N : 94 x/ menit
฀ Tanda Anemia : Pucat/ ฀Alat bantu: Tidak/Ya*……… ฀ □ Alat bantu nafas ....................
□Takikardia Gunakan Obat :Tidak/Ya*...
Konjungtiva pucat/Lidah □Dispnea
□Bradikardia □ Kemampuan BAB
pucat/ Bibir pucat/ □Sesak
:Mandiri/
˅ ฀ Tubuh teraba hangat Akral pucat* □Stridor
Bantusebagian/tergantung*
□Menggigil □ Tanda Dehidrasi: ฀Alat bantu: Tidak/Ya*... □Krepirasi

mata cekung/ turgor kulit

berkurang/ bibir kering *

˅ ฀Pusing ฀ Kesemutan

฀ Berkeringat ฀ Rasa Haus

฀ Pengisian kapiler  2detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

□Mual ฀Muntah ฀ Kembung □Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

฀Nafsu Makan : □Kontraktur □ Buram ฀ Kesemutan pada tangan dan kaki

□Fraktur
Berkurang/Tidak* ฀ Tak bisa melihat ฀ Kebas pada..........................…
฀ Alat bantu …........ ฀ Disorientasi ฀ Parese
□Sulit Menelan ฀Nyeri otot/tulang*
฀ Visus………........ ฀ Halusinasi ฀
Disartria Fungsi pendengaran: ฀ Amnesia ฀ Paralisis
฀Disphagia ฀ Drop Foot Lokasi ……...........… ฀ Kurang jelas ฀ Refleks patologis ……
฀ Tuli ฀ Kejang : sifat …….. lama ..……
฀Bau Nafas □ Tremor Jenis ……......…......….. □ Alat bantu frekwensi ....................................
฀ Tinnitus Fungsi Penciuman
□ Kerusakan ฀ Malaise / fatique
Fungsi Perasa ฀ Mampu
gigi/gusi/ lidah/
฀ Atropi ฀ Mampu ฀ Terganggu
geraham/rahang/palatum* ฀ Terganggu
□ Kekuatan otot ....….............…..
฀Distensi Abdomen
Kulit
□ Bising Usus: ................................ ฀ Postur tidak normal .................

□ Konstipasi ฀ Jaringan parut ฀ Memar ฀ Laserasi ฀ Ulserasi ฀ Pus ………

฀ RPS Atas : bebas/ terbatas/
฀ Diare.......x/hr □ Bulae/lepuh ฀ Perdarahan bawah ฀ Krustae
kelemahan/ kelumpuhan
□ Hemoroid, grade ..................... □ Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... ฀ Perubahan warna…….
(kanan / kiri)*
□ Decubitus: grade … Lokasi ………..….
□ Teraba Masa abdomen ......... □ RPS Bawah
Tidur dan Istirahat
□ Stomatitis ฀ Warna ................... :bebas/terbatas/
□ Susah tidur
□ Riwayat obat pencahar ......... kelemahan/kelumpuhan

฀Maag (kanan / kiri)* ฀ Waktu tidur

฀Konsistensi .......... ฀ Berdiri : Mandiri/ ฀ Bantuan obat,
Diet Khusus: Tidak/Ya*................
Bantu
□ Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*

Mandiri/ Bantu sebagian/

฀Berjalan : Mandiri/
Tergantung*
Bantu
□ Alergi makanan/minuman : sebagian/tergantung*

Tidak/Ya*..................................
□ Alat bantu : Tidak/Ya*.............
Mental
□ Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
฀ Nyeri : Tidak/Ya* (di kaki)
Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

□ Cemas฀ Denial ฀ Marah ฀ Interaksi dengan ฀ Gigi-Mulut kotor □Mandi : Mandiri/ Bantu

sebagian/tergantung*
□ Takut ฀ Putus asa ฀Depresi Keluarga : Baik/ tehambat* ฀ Mata kotor ฀ Kulit kotor

฀ Berkomunikasi : ฀ Perineal/genital kotor □Berpakaian : Mandiri/ Bantu

□ Rendah diri ฀ Menarik diri
sebagian/tergantung*
□ Agresif ฀Perilaku kekerasan Lancar/ ฀ Hidung kotor
terhambat* □Menyisir Rambut :
฀Respon pasca trauma ..... ฀ Kuku kotor
฀ Tidak mau melihat bagian Mandiri/ Bantu
tubuh yang rusak ฀ Kegiatan sosial sehari-hari : ฀ Telinga kotor
sebagian/tergantung*
฀ Rambut-Kepala kotor
Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga
1. Nyeri akut berhubungan dengan prosesinflamasi
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi sekret
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidakadekuat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd

8 Nyeri akut agen injuri 1. Mengkaji skala  Skala nyeri 6 Emi
Desember nyeri
 Pasien dan keluarga
2020 2. Memberikan
pasien sudah diajarkan
tindakan
teknik relaksasi napas
nonfarmakologi
dalam ketika nyeri
untuk
muncul
menghilangkan
sakit  Asam mefenamat masuk
3. Mengkaji sesuai instruksi dari
tanda- tanda vital dokter
4. Melakukan  Td : 90/70 mmHg
kolaborasi P : 21 x/menit
pemberian HR : 94 x/menit
analgetik/antipireti S : 37.5 0C
k

8 Ketidakefektifan bersihan 1. Mengkaji bersihan  Pasien mau mematuhi Emi

Desember jalan napas berhubungan perawat
jalan napas klien
2020 dengan obstruksi sekret
2. Memerikan posisi
yang nyaman
3. Menganjurkan
keluarga
untuk memberikan
air
minum yang
hangat
8 Ketidakseimbangan nutrisi : a. Memotivasi pasien  Pasien mau mematuhi Emi
Desember kurang dari kebutuhan untuk
perawat untuk makan
2020 berhubungan dengan intake menghabiskan
yang tidak adekuat makanannya porsi sedikit tapi
b. Memotivasi pasien sering
untuk makan
sedikit tapi sering
c. Mengkaji ulang
pola makan
d. Kolaborasi dengan
ahli gizi
 DAFTAR PUSTAKA

Catzel, Pincus & Ian robets. (1990). Kapita Seleta Pediatri Edisi II. alih bahasa oleh Dr. yohanes gunawan. Jakarta: EGC.

Whalley & wong. (1991). Nursing Care of Infant and Children Volume II book 1. USA: CV. Mosby-Year book. Inc

DepKes RI. Direktorat Jenderal PPM & PLP. Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA).
Jakarta. 1992.

Doenges, Marlyn E . Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien

Suriadi,Yuliani R,2001,Asuhan Keperawatan pada Anak,CV sagung Seto,Jakarta

Yu. H.Y. Victor & Hans E. Monintja. (1997). Beberapa Masalah Perawatan Intensif Neonatus. Jakarta: Balai penerbit FKUI.