PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH

Jl. Setiabudi No. 201 A Semarang Kode Pos 50263
Telepon 024-7473066 Faksimile 024-7473701 Laman : http://www.bpsdmd.jatengprov.go.id
Surat Elektronik bpsdmd@jatengprov.go.id

MOHON DITULIS DENGAN HURUF BALOK YANG JELAS

1. Nama Pelatihan : PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BADAN KEPEGAWAIAN
SUMBER DAYA MANUSIA KABUPATEN BANYUMAS BEKERJASAMA DENGAN
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH PROVINSI
JAWA TENGAH.

2. Nama Peserta Pelatihan : NOVERITA RIZKI AULIA, S.Kep., Ns

3. NIP : 199611242020122028

4. Unit Kerja / OPD : DINAS KESEHATAN – PUSKESMAS SOKARAJA I

BIODATA MENTOR PELATIHAN DASAR CPNS

1. Nama Mentor : dr. LENI KURNIATI JUBAIDAH

2. Jabatan : DOKTER MADYA
3. Eselon : -
4. Pangkat / Golongan : PEMBINA TK.I/ IVb
7. Alamat Unit Kerja : DINAS KESEHATAN - PUSKESMAS SOKARAJA I
8. Nomor Telepon/HP : 081375328555

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi mentor bagi peserta Pelatihan Dasar
CPNS sebagaimana tersebut di atas.

Purwokerto, 28 april 2022

Tanda Tangan Mentor dan Nama Lengkap

dr. LENI KURNIATI JUBAIDAH

NIP. 197211072006042013

Keterangan:
*) Beri tanda “V” pada kotak yang dipilih.