Formulir 2 : Surat Pernyataan Kesediaan

Mematuhi Ketentuan yang

Berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS pada BKPSDM Kabupaten Banyumas bekerjasama dengan BPSDMD
Propinsi Jawa Tengah Angkatan ke-80 Tahun 2022, Saya yang bertanda tangan di
bawah ini:

Nama : NOVERITA RIZKI AULIA, S.Kep., Ns

(dengan gelar)
NIP : 199611242020122028
Instansi : DINAS KESEHATAN – PUSKESMAS SOKARAJA I
Jabatan : CALON AHLI PERTAMA - PERAWAT

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya
ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia
dituntut secara hukum.

Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 28 April 2022

Yang Menyatakan,

Materai 10.000

NOVERITA RIZKI AULIA, S.Kep., Ns

NIP. 199611242020122028