Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOKARAJA I
Jl. Jend. Soeprapto No. 5, Sokaraja, Telp. (0281) 6442141
Email:
puskesmas1sokaraja@gmail. com

SURAT PERINTAH RAWAT


INAP PESERTA BPJS
KESEHATAN PUSKESMAS
SOKARAJA I

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Karina Prawestisita pada Puskesmas Sokaraja
I
menyatakan bahwa Pasien membutuhkan perawatan :
Nama : ............................................................................................
. No. Kartu :
............................................................................................. Umur
: ............................................................................................. Alamat
: ............................................................................................. No. Telp / HP
: ............................................................................................. Dengan alasan
: .............................................................................................
............................................................................................
. Dengan diagnosa :
............................................................................................. Demikian surat
perintah rawat inap ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Sokaraja,........................2022
Yang menyatakan

(dr. Karina Prawestisita)

Anda mungkin juga menyukai