DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOKARAJA I
Jl. Jend. Soeprapto No. 5, Sokaraja, Telp. (0281) 6442141
Email:
puskesmas1sokaraja@gmail. com
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Karina Prawestisita pada Puskesmas Sokaraja
I
menyatakan bahwa Pasien membutuhkan perawatan :
Nama : ............................................................................................
. No. Kartu :
............................................................................................. Umur
: ............................................................................................. Alamat
: ............................................................................................. No. Telp / HP
: ............................................................................................. Dengan alasan
: .............................................................................................
............................................................................................
. Dengan diagnosa :
............................................................................................. Demikian surat
perintah rawat inap ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Sokaraja,........................2022
Yang menyatakan