Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG REJO
Jalan Lintas Pakuan Ratu KampungTanjung Rejo Kecamatan Negeri Agung
Email : pkmranaptanjungrejo.wk@gmail.com, KODE POS 34769

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP


NO : 440/ /PKM-TR/ /20

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP :

Dokter UPT Puskesmas Tanjung Rejo menerangkan dengan sebenarnya atas


sumpah ketika akan memangku jabatan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :

Bahwa pasien tersebut telah menjalani perawatan di UPT Puskesmas Tanjung


Rejo sejak ........................................... sd ......................................................
dengan diagnosa..................................................................................................

Demikian surat keterangan rawat inap ini saya buat dengan sebenarnya

Negeri Agung, ...........................

Dokter Pemeriksa

........................................

Anda mungkin juga menyukai